TÓM TẮT 

Nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp (ARTI: Acute Respiratory Tract Infection), bao gồm viêm phế quản cấp không biến chứng, viêm họng cấp, viêm mũi xoang và cảm lạnh là lý do phổ biến nhất để kê toa kháng sinh ở người lớn. Dùng kháng sinh không phù hợp với ARTI là một yếu tố quan trọng góp phần đề kháng kháng sinh. Các thuốc kháng sinh cũng có thể gây ra các phản ứng bất lợi như: tiêu chảy, nôn ói, phát ban, sốc phản vệ, hội chứng Stevens-Johnson, vv. Mặc dù nguyên nhân vi khuẩn chỉ xảy ra ở <10% viêm phế quản, <15% viêm họng, <2% viêm mũi xoang, nhưng hầu hết các bệnh nhân vẫn được kê đơn kháng sinh!

Làm thế nào để xác định lâm sàng khả năng nhiễm trùng do vi khuẩn?

Bác sĩ không nên tiến hành thử nghiệm hoặc bắt đầu điều trị kháng sinh ở bệnh nhân viêm phế quản trừ khi nghi ngờ bị viêm phổi. Bác sĩ nên điều trị cho bệnh nhân bằng kháng sinh chỉ khi họ đã xác định viêm họng do Streptococcus. Bác sĩ nên để dành điều trị kháng sinh cho viêm mũi xoang cấp đối với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng >10 ngày, sốt cao (>39°C) và mũi chảy mủ hoặc đau vùng mặt kéo dài ít nhất 3 ngày liên tiếp.

CLINICAL DECIDE APPROPRIATE ANTIBIOTIC USE
FOR ACUTE RESPIRATORY TRACT INFECTION IN ADULTS

ABSTRACT 

Acute respiratory tract infection (ARTI), which includes acute uncomplicated bronchitis, pharyngitis, rhinosinusitis, and the common cold, is the most common reason for antibiotic prescription in adults. Inappropriate antibiotic use for ARTI is an important contributor to antibiotic resistance. Antibiotics are also responsible for the adverse drug reactions ex: diarrhea, vomiting, rash, anaphylaxis, Stevens–Johnson syndrome, etc. Although bacterial causes occur only in <10% of bronchitis, <15% of pharyngitis, <2% of rhinosinusitis, but most patients still receive an antibiotic prescription! 

How to clinically determine the likelihood of a bacterial infection? 

Clinicians should not perform testing or initiate antibiotic therapy in patients with bronchitis unless pneumonia is suspected. Clinicians should treat patients with antibiotics only if they have confirmed streptococcal pharyngitis. Clinicians should reserve antibiotic treatment for acute rhinosinusitis for patients with persistent symptoms for more than 10 days, onset of severe symptoms or signs of high fever (>39 °C) and purulent nasal discharge or facial pain lasting for at least 3 consecutive days. 

MỞ ĐẦU 

Viêm phế quản cấp, viêm họng cấp, viêm mũi xoang cấp, cảm lạnh ở người lớn khoẻ mạnh (không bị giảm miễn dịch hoặc bệnh phổi mạn tính) phần lớn tự giới hạn [1,2]. Lạm dụng kháng sinh đối với nhiễm trùng đường hô hấp cấp là sự góp phần quan trọng đến kháng thuốc trong cộng đồng. Kháng sinh có thể gây nhiều loại tác dụng phụ, có thể đe doạ sinh mạng như sốc phản vệ, hội chứng Stevens–Johnson, tiêu chảy do Clostridium difficile. Ngược lại, có những trường hợp cần dùng kháng sinh thì lại chậm trễ hoặc không đủ (liều lượng, thời gian). Ngoài việc cân nhắc dùng kháng sinh thích hợp, cần tránh chỉ định quá mức các test, cận lâm sàng. 

Trong thực hành lâm sàng có ba điều then chốt: 

• Dùng ngay kháng sinh hay theo dõi thêm?
• Cần thêm test, cận lâm sàng?
• Theo dõi diễn biến, mốc thời gian để điều chỉnh cách điều trị? 

Chúng tôi chọn lọc từ các guidelines mới nhất (2016-2018) của MỸ và ANH để áp dụng phù hợp tại Việt Nam. 

DÙNG NGAY KHÁNG SINH TRONG CÁC TÌNH TRẠNG SAU ĐÂY [2]: 

• Toàn thân rất không khoẻ (unwell).
• Triệu chứng và dấu hiệu gợi ý bệnh nặng và/hoặc biến chứng (đặc biệt viêm phổi, viêm xương chủm, apxe quanh hạnh nhân, biến chứng nội nhãn hoặc nội sọ).
• Nguy cơ cao bị biến chứng nặng vì trước đây có các bệnh đồng mắc ở mức độ đáng kể: tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, hoặc suy giảm miễn dịch.
• Bệnh nhân >65 tuổi kèm ≥ 2 tiêu chí hoặc >80 tuổi kèm ≥ 1 tiêu chí: 

          + nằm viện trong năm vừa qua

          + tiểu đường type 1 hay 2 

          + tiền căn suy tim ứ huyết 

          + đang uống corticoid 

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP 

Nguyên nhân [3,4] 

Hầu hết do virus (>90%): influenza A và B, parainfluenza, coronavirus (types 1-3), rhinovirus, respiratory syncytial virus, human metapneumovirus. Ít gặp do vi khuẩn (<10%): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis (vaccine hiệu quả 70-90%) [3]. Lạm dụng kháng sinh nhất (60-90%) trong các thể bệnh của nhiễm trùng đường hô hấp cấp [4].

 Chẩn đoán viêm phế quản cấp, xác định khả năng viêm phổi [1,2] 

Chủ yếu dựa bệnh sử, khám lâm sàng. Dấu hiệu đàm xanh, đàm vàng không biểu thị do vi khuẩn. Không chỉ định X-quang, test, cận lâm sàng trừ khi nghi ngờ bị viêm phổi. Hầu như không nghĩ đến viêm phổi khi không có tất cả các tiêu chí sau đây: nhịp tim nhanh >100/phút, thở nhanh >24/phút, sốt >38°C (đo ở miệng; nếu đo ở trán hoặc nách thì thấp hơn ở miệng 0.5°C, nếu đo ở hậu môn hoặc màng nhĩ thì cao hơn ở miệng 0.5°C), hội chứng đông đặc khi khám phổi, thay đổi trạng thái tâm thần ở bệnh nhân >70 tuổi. 

Điều trị viêm phế quản cấp [1,2] 

·       Dextromethorphan hoặc guaifenesin. 

·       Tránh dùng codeine, ibuprofen, uống corticosteroids. 

·       Phần lớn tự giới hạn 1-3 tuần, một số ít có thể sang giai đoạn bán cấp 3-8 tuần được gọi là hội chứng ho sau nhiễm trùng (post infectious cough). Khi đó cần dùng ICS (inhaled corticosteroid). 

·       Tư vấn bệnh nhân không lạm dụng kháng sinh. 

·       Chỉ dùng kháng sinh với bệnh ho gà: Azithromycine 500mg/ngày đầu, tiếp 250mg 4 ngày kế hoặc Chlarithromycin 500mgx2 lần/ngày x 7 ngày 

VIÊM HỌNG CẤP 

Nguyên nhân [5] 

Group A streptococcus (GAS) chiếm tỉ lệ 5-15% nhưng lạm dụng kháng sinh >70% [6]

Xác định khả năng do vi khuẩn Group A streptococcus khi khám lâm sàng [1,2,8] 

Centor criteria [1,2]: 

• viêm hạnh nhân xuất tiết 
• viêm hạch vùng cổ trước sưng đau 
• bệnh sử sốt ≥38°C (đo ở miệng) 
• không ho 

Modified Centor criteria (Mc Isaac score) [2]: 

• viêm hạnh nhân xuất tiết 
• viêm hạch vùng cổ trước sưng đau 
• bệnh sử sốt ≥38°C (đo ở miệng) 
• không ho 
• ≥ 45t trừ một score 

Tỉ lệ RADT (+), Phết họng cấy (+) nếu RADT (-) của Centor và McIsaac scores ở 206.870 bệnh nhân [7]

 1      7%

2      21%

3      38%

4      57% 

3-4 scores: dùng kháng sinh. Tại Hoa Kỳ cần làm thêm RADT (Rapid Antigen Detection Test). Nếu RADT (+) mới dùng kháng sinh. Nếu RADT (-) thì phết họng cấy vi khuẩn (+) mới dùng kháng sinh. 

FeverPAIN criteria [8] 

·       Fever (sốt trong 24 giờ trước đó during previous 24 hours) 

·       Purulence (mủ trên hạnh nhân pus on tonsils) 

·       Attend rapidly (trong vòng 3 ngày sau khởi phát within 3 days after onset of symptoms) 

·       Severely Inflamed tonsils (viêm nặng hạnh nhân) 

·       No cough or coryza (không ho hoặc viêm màng nhầy mũi)

Tỉ lệ RADT (+), Phết họng cấy (+) nếu RADT (-) của FeverPAIN criteria 

o   0-1: 13 to 18% likelihood of isolating streptococcus 

o   2-3: 34 to 40% likelihood of isolating streptococcus 

o   4-5: 62 to 65% likelihood of isolating streptococcus 

2-5 scores: dùng kháng sinh. Tại Hoa Kỳ cần làm thêm RADT (Rapid Antigen Detection Test). Nếu RADT (+) mới dùng kháng sinh. Nếu RADT (-) thì phết họng cấy vi khuẩn (+) mới dùng kháng sinh. 

Điều trị kháng sinh với group A Streptococcus [1,8,9] 

Vài vấn đề tồn tại 

• Bỏ sót không trị Group A streptococcus 

         o   7%-21% Modified Centor criteria 1-2 scores 

         o   13-18% FeverPAIN criteria 0-1 scores 

Cần theo dõi diễn tiến lâm sàng để bổ sung kháng sinh cần thiết.

• Người mang trùng mạn tính (chronic carriage) khi nhiễm virus gây viêm họng:
  RADT (+) hoặc phết họng cấy (+) nhưng thực sự không cần dùng kháng sinh.

VIÊM MŨI XOANG CẤP [1,2,11,12] 

Cấp: <4 tuần nghẹt mũi, chảy mũi mủ, đau hoặc nặng vùng mặt; giảm hoặc mất khứu giác, ù nặng tai, nhức đầu, sốt, mệt… Riêng viêm xoang hàm do răng thì phải dùng kháng sinh ngay. 

Do vi khuẩn <2% [10] 

Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus species, Moraxella catarrhalis và anaerobic bacteria 

Tiêu chuẩn vàng là chọc dò xoang hút dịch mủ: hiếm làm 

Chẩn đoán hình ảnh không giúp phân biệt vi khuẩn, virus 

Dùng dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng để phân biệt do vi khuẩn hay virus 

Xác định khả năng do vi khuẩn [11,12] 

·       Nghẹt mũi, chảy mũi mủ, đau hoặc nặng vùng mặt ≥10 ngày. 

·       Sốt >39 °C, chảy mũi mủ nặng hoặc đau mặt nhiều >3 ngày liên tiếp. 

·       Các triệu chứng giảm dần trong 5 ngày rồi lại tăng "double worsening" 

Dùng kháng sinh với viêm mũi xoang [1]

Thời gian dùng kháng sinh 5-7 ngày

·       Amoxicillin 500 mg 3 times daily

·       Amoxicillin/clavulanate, 500 mg/125 mg 3 times daily

·       Amoxicillin/clavulanate, 875 mg/125 mg 2 times daily

·       Doxycycline, 100 mg twice daily or 200 mg once daily

·       Levofloxacin 500-750 mg once daily

·       Moxifloxacin 400 mg once daily

TÓM TẮT

·       Viêm phế quản cấp: KHÔNG kháng sinh trừ khi nghi ngờ bị viêm phổi hoặc ho gà.

·       Viêm họng cấp: kháng sinh trị Group A streptococcus khi:

        o   Modified Centor criteria 3-4 scores hoặc

        o   FeverPAIN criteria 2-5 scores

·       Viêm mũi xoang cấp: dùng kháng sinh khi:

       o   Nghẹt mũi, chảy mũi mủ, đau hoặc nặng vùng mặt ≥10 ngày

       o   Sốt >39 °C, chảy mũi mủ nặng hoặc đau mặt nhiều >3 ngày liên tiếp

       o   Các triệu chứng giảm dần trong 5 ngày rồi lại tăng

·       Dùng ngay kháng sinh với các BN đặc biệt

Quyết định lâm sàng ban đầu dùng hoặc không dùng kháng sinh với khả năng gần đúng nhất. Cân nhắc làm thêm hoặc không cần thêm test, cận lâm sàng. Theo dõi diễn biến để điều chỉnh cách điều trị phù hợp. Không lạm dụng kháng sinh sẽ góp phần rất lớn trong việc giảm kháng thuốc trong cộng đồng.

BS HỒ THANH NHÀN 

Uỷ viên BCH Hội Hô Hấp TPHCM

TÀI LIỆU THAM KHẢO (REFERENCES)

1.     Aaron M. Harris, Lauri A. Hicks, Amir Qaseem. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016;164:425–434. doi: 10.7326/M15-1840

2.     NICE Pathway 2017 November Self-limiting respiratory tract infections

3.     Clark TW, Medina MJ, Batham S, et al. Adults hospitalised with acute respiratory illness rarely have detectable bacteria in the absence of COPD or pneumonia; viral infection predominates in a large prospective UK sample. J Infect 2014; 69:507.

4.     Kroening-Roche JC, Soroudi A, Castillo EM, Vilke GM. Antibiotic and bronchodilator prescribing for acute bronchitis in the emergency department. J Emerg Med 2012; 43:221.

5.     Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:449.

6.     Barnett ML, Linder JA. Antibiotic prescribing to adults with sore throat in the United States, 1997-2010. JAMA Intern Med 2014; 174:138.

7.     Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012; 172:847.

8.     NICE 2018 January Sore throat (acute): antimicrobial prescribing

9.     UpToDate 2018 Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis

10.  Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007; 45:97.

11.  Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:S1.

12.  Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54:e72-e112.

• Trang trước
• Trang sau