Bs CK2 Nguyễn Đình Duy (BV Phạm Ngọc Thạch)

TÓM TẮT

Một phần ba dân số thế giới được ước tính là bị lây nhiễm bởi M. tuberculosis (Latent TB infection:LTBI). Phần lớn những người bị nhiễm này  không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lao và không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng họ có nguy cơ phát triển thành  bệnh lao hoạt động và sẽ trở thành  nguồn lây truyền bệnh trong cộng đồng.

Sự tái hoạt lao có thể ngăn ngừa bằng điều trị dự phòng. Lợi ích của việc điều trị cần cân nhắc khi so sánh với tác dụng phụ liên quan đến  thuốc.

Do chi phí cao,  các xét nghiệm tầm soát  không có tính chính xác tuyệt đối  cũng như các  tác dụng phụ liên quan đến thuốc  làm cho việc chẩn đoán  và điều trị lao tiềm ẩn cho tất cả mọi người là không khả thi.

Việc quản lý LTBI đòi hỏi các biện pháp can thiệp bao gồm: xác định và thử nghiệm những cá nhân cần được kiểm tra, đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả và an toàn cũng như việc theo dỏi và đánh giá kêt quả  để bệnh nhân có thể hoàn thành điều trị mà không có hay hạn chế mức thấp nhất tác dụng phụ của thuốc nếu có

 

SUMMARY

One- third of the world’s population is estimated to be infected with M. tuberculosis . The vast majority of infected persons have no signs or symptoms of TB disease and are not infectious, but they are at risk for developing active TB disease and becoming infectious.

Reactivation TB can be averted by preventive treatment. The potential benefit of treatment needs to be carefully balanced against the risk of drug-related adverse events. Population-wide mass LTBI testing and treatment are not feasible due to imperfect tests, risk of serious and fatal side-effects and the high cost.

The management of LTBI requires a  package of interventions that includes: identifying and testing those individuals who should be tested, delivering effective and safe treatment in a way that the majority of those starting a treatment regimen will complete it with no or minimal risk of adverse events, and ensuring monitoring and evaluation of the process.

 

ĐỊNH NGHĨA

Khống chế  bệnh lao là một thách thức của y tế thế giới cũng như tại Việt Nam. Mục tiêu của ngành y tế   là đến năm 2030 sẽ giải quyết vấn đề này. Một trong những giải pháp để thực hiện mục tiêu này là phát hiện và điều trị sớm không chỉ cho những trường hợp  lao bệnh mà ngay những trường hợp lao mới nhiễm, chưa chuyễn sang giai đoạn lao tiến triển mà ta gọi là lao tiềm ẩn

Lao tiềm ẩn (LTBI) là một trạng thái đáp ứng miễn dịch liên tục với sự kích thích bởi các kháng nguyên Mycobacterium tuberculosis mà không có bằng chứng về biểu triệu chứng  trên  lâm sang (1).

Vì đây chỉ là phản ứng miển dịch nên sẽ không gây lây nhiễm bệnh cho người khác, nhưng lao tiềm ẩn có nguy cơ phát triển thành thể  bệnh lao hoạt động và trở thành  nguồn lây truyền bệnh.

5-10%  bệnh nhân  lao tiềm ẩn  trong vòng  5 năm đầu tiên  sẽ trở thành bệnh lao. Tuy nhiên nguy cơ để trở thành bệnh lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng quan trọng nhất là tình trạng  miển dịch của cá thể (1).

 

PHÂN BIỆT  THỂ LAO BỆNH (TB DISEASE) VÀ LAO TIỀM ẨN (LTBI)

LTBI	THỂ LAO BỆNH
Lâm sàng	Lâm sàng (+):sốt, ho, ho ra máu, đau ngực, sút cân
TST hay IGRA (+)	TST hay IGRA (+)
X quang phổi (-)	X quang phổi (+) hay (-) trong lao ngoài phổi hay suy giảm miển dịch
AFB (-), Cấy (-)	AFB (+), cấy (+). AFB(-) hay (-) nếu bệnh phát hiện trong giai đoạn sớm hay trong trường hợp  lao ngoài phổi
Lây truyền (-)	Lây truyền (+)
Điều trị LTBI	Điều trị lao

 

Hiện nay chưa  có xét nghiệm nào làm tiêu chuẩn vàng để xác định trực tiếp LTBI , mà chỉ xác  định gián tiép qua phản ứng kháng nguyên –kháng thể hay  định lượng các chất được giải phóng trong  quá trình phản ứng miển dịch (1).

ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Với tình hình dịch tể hiện nay, 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao. Việc chẩn đoán và điều trị cho tất cả đối tượng nhiễm lao  là không khả thi. Do đó việc sàng lọc các nhóm cộng đồng có nguy cơ phơi nhiễm với bệnh lao cũng như nhóm có nguy cơ chuyễn từ lao tiềm ẩn sang thể lao bệnh là cần thiết (2).

Có khả năng tăng nguy cơ phơi nhiễm với TB

•       Tiếp xúc gần với người bệnh lao phổi

•       Di dân từ các quốc gia có dịch tể lao cao

•       Làm việc hay sống trong các cơ sở có người có nguy cơ bệnh lao cao: trại vô gia cư, nhà dưỡng lão, bệnh viện Lao –HIV

Nguy cơ chuyễn LTBI thành bệnh lao

•       Nhiễm HIV

•       Sử dụng ma tuý dạng chích

•       Sụt cân (10%)

•       Silicosis

•       Suy thận hay chạy thận

•       Đái tháo đường

•       Cắt dạ dày hay ruột non.

•       Ghép tạng

•       Dùng thuốc corticoid kéo dài hay thuốc ức chế miển dịch

•       Ung thư đầu cổ

Theo WHO, cần cân nhắc giữa lợi ích việc sàng lọc đối tượng để chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn là giảm tỷ lệ lao tiềm ẩn chuyễn sang thể lao bệnh, ngăn chận nguồn lây, khống chế bệnh lao và nguy cơ về tác dụng phụ của thuốc, biến chứng tử vong cũng như tính khả thi về triển khai kỷ thuật xét nghiệm và kinh tế y tế (1).

Khuyến cáo thực hiện  

•        Nhiễm  HIV

•       Người lớn –Trẻ em tiếp xúc nguồn lây

•       Đang dung thuốc  TNF

•       Chạy thận nhân tạo

•       Ghép tạng – ghép tuỷ

•       Silicosis  

Khuyến cáo xem xét cân nhắc  :

Các quốc gia có tần suất lao mới  <100/100.000 DÂN

•       Tù nhân

•       Nhân viên y tế

•       Người di dân từ các quốc gia có nguy cơ gánh nặng bệnh lao cao

•       Vô gia cư

•       Nghiện ma tuý

 

LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CAO

 

CHẨN ĐOÁN

Test phản ứng lao tố  (TST: TUBERCULIN SKIN TEST)

Tiêm dưới da  0,1 ml  5 TU (tuberculin unit) PPD (purified protein derivative) .Đọc  kết quả sau 48-72 giờ, đo đường kính quầng đỏ nơi tiêm. Ghi kết quả bằng mm.

Kết quả

≥ 5mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

•        Nhiễm HIV,

•       Người đang điều trị bằng liệu pháp ức chế  miễn dịch

•       Mới tiếp xúc gần  với người bị lao AFB(+)

·       Thay đổi tổn thương xơ tương ứng với lao trước đây

≥ 10mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

·       Tiêm chích ma tuý nhưng  HIV(-)

·       Nhân viên y tế  (nhà dưỡng lão, HIV, Lab TB 

·       Có nguy cơ tiến triển qua TB:Silicosis, suy thận hay đang chạy thận, đái tháo đường, cắt dạ dày hay cắt nối ruột non

≥ 15mm , được xem là dương tính đối với nhóm bệnh nhân:

•       Người không có nguy cơ mắc bệnh lao

- Dương tính giả: nhiễm vi khuẩn lao không điển hình(NTM), tiêm vaccine BCG trước đó.

- Âm tính giả:  do suy giảm miễn dịch, mới nhiễm lao (dưới 8 tuần), tiền sử nhiễm lao trước đó quá lâu, trẻ dưới 6 tháng.

- Hiện tượng Booster (hiện tượng Booster có phản ứng tối đa khi làm test Lao lần 2 sau test lần đầu 1 - 5 tuần đến 2 năm): một số bệnh nhân có thể có phản ứng lao tố  âm tính vì được làm cách xa nhiều năm sau khi bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis, nhưng  có thể có phản ứng dương tính  lại sau đó  vì xét nghiệm  lần đầu đã kích thích khả năng đáp ứng với test.

- Hiện tượng phản ứng lao tố chuyển  dương (tiến hành lần 2 kể từ tuần thứ 8 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người mắc lao hoạt động): là hiện tượng thay đổi phản ứng lao tố trong vòng hai năm: chuyên đảo từ âm tính thành dương tính, hoặc tăng đường kính phản ứng >10mm (2).

IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Nguyên lý: Khi bị nhiễm MT, 2 kháng nguyên  của MT người là ESAT-6 (Early Secretory Antigen Target- 6), và CFP-10 (Culture Filtrate Protein- 10 ) kích thích CD₄ sản xuất ra IFN- γ (2).

Có 2 loại xét nghiệm IGRA:

§  T-SPOT. TB: định lượng các tế bào T tiết INF- γ. Cho kết quả âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ

§  QUANTIFERON-TB: đo nồng độ IFN- γ bởi ELISA. Cho kết quả: âm tính, dương tính, không xác định

 

LỢI ÍCH	GIỚI HẠN
Khách quan, không tuỳ thuộc vào người đọc kết quả	Bệnh phẩm xử lý sớm(<30h)
Tiện ích cho bệnh nhân: chỉ 1 lần xét nghiệm, Kết quả nhanh	Kết quả chưa thuyết phục: < 5 tuối Suy giảm miển dịch Mới tiếp xúc nguốn lây
Loại trừ BCG, NTM	Không phân biệt giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động

 

Lựa chọn test để sàng lọc nhiễm lao tiềm ẩn:

-Cả hai test này đều có thể được áp dụng chẩn đoán cho mọi trường hợp nghi lao tiềm ẩn.

·      IGRA: ưu tiên cho những người đã chích BCG

·      Phản ứng lao tố: ưu tiên cho trẻ em < 5 tuổi

-Việc làm đồng thời cả Mantoux và IGRA không được khuyến cáo một cách thường quy nhưng có thể có ích trong một số trường hợp (2):

·      Đối tượng nguy cơ cao nhiễm lao mà xét nghiệm  thứ nhất  âm tính hoặc không phiên giải được kết quả,

·      Xét nghiệm thứ nhất dương tính nhưng nghi ngờ BCG hay dương tính giả 

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

• Xem xét khả năng kháng thuốc của nguồn lây (nếu biết)
• Tình trạng bệnh lý đi kèm
• Tương tác thuốc

Các phác đồ điều trị

1.    Isoniazid/ mổi ngày trong 6 tháng hoặc 9 tháng.

 Phác đồ 9 tháng có hiệu quả hơn nhưng khó tuân thủ hơn phác đồ 6 tháng.

2.    Rifampicin / ngày  trong 4 tháng

Chỉ định: trường hợp không dung nạp INH hay nghi ngờ nguồn lây kháng INH

Chống chỉ định: đang điều trị ARV

3.    Rifampicin-Isoniazid/ ngày trong 3 tháng.

Chỉ định: Trẻ em 1-15 tuổi – Các quốc gia có tần suất lao cao

Chống chỉ định: đang điều trị ARV

4.    Rifabutin-Isoniazid (HP) / tuần / 12 tuần

Chỉ định:

³1 tuổi (tại các quốc gia có tần suất lao cao)-Mới tiếp xúc nguốn lây- TST chuyễn dương –X quang có tổn thương cũ nghi do lao

Chống chỉ định:

< 1 tuổi- Đang điều trị ARV- Nghi ngờ lây nhiễm dòng vi khuẩn kháng INH hay Rifampicin- Phụ nữ có thai hay dự định có thai trong giai đoạn điều trị (1).

 

 

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ	LIỀU DÙNG	LIỀU DÙNG TỐI ĐA
Isoniazid/ mổi ngày	Người lớn 5 mg Trẻ em, 10 mg (thay đổi  7–15 mg)	300mg
Rifampicine / ngày  trong 4 tháng	Người lớn 10 mg Trẻ em, 15 mg (thay đổi  10–20mg)	600mg
Rifampicine-Isoniazid/ ngày trong 3 tháng	Isoniazid Người lớn 5 mg Trẻ em, 10 mg (thay đổi  7–15 mg) Rifampicin Người lớn 10 mg Trẻ em, 15 mg (thay đổi  10–20 mg)	Isoniazid, 300 mg Rifampicin, 600 mg
Rifabutin-INH/ tuần /3 tháng	Isoniazid ³ 12 tuổi:15mg/kg 2-11 tuổi:25mg/kg Rifapentine: 10.0–14.0 kg = 300 mg 14.1–25.0 kg = 450 mg 25.1–32.0 kg = 600 mg 32.1–50.0 kg = 750 mg > 50 kg = 900 mg	Isoniazid, 900 mg Rifapentine, 900 mg

 

Các tình huống thường gặp

-Tiếp xúc (trong gia đình, cùng nơi cư ngụ):

• < 5 tuổi: điều trị LTBI
• > 5 tuổi:

• Quốc gia có tần suất lao thấp  (<100/100.000): điều trị LTBI khi test (+)
• Quốc gia có tần suất lao cao (> 100/100.000): điều trị ngay  LTBI

      -HIV (+)

• < 1 tuổi  , nếu có tiếp xúc với nguồn lây  : điều trị  LTBI
• ≥1 tuổi  : điều trị ngay LTBI

- Phụ nữ có thai

• Dùng phác đồ 9 tháng Isoniazid
• Không dùng phác đồ  3HP

•       Có nguy cơ cao (HIV – tiếp xúc nguồn lây): điều trị sớm 

•       Không có nguy cơ cao: điều trị sau thai kỳ

- LTBI cho nhóm có nguồn lây đa kháng thuốc:

Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đủ bằng chứng chứng minh lợi ích cũng như yếu tố bất lợi cho nhóm LTBI có  nguồn lây đa kháng thuốc.

Gần đây có nghiên cứu sử dụng nhóm Quinolon(Levofloxacin – Moxifloxacin) trong điều trị nhóm bệnh này tuy nhiên kết quả chưa được công bố (1)

Phác đồ hiện nay tại VN (3):

•       Người lớn  HIV: 9 tháng Isoniazid

•       Trẻ em < 5 tuổi có tiếp xúc nguồn lây –Trẻ em  HIV (+): 6 tháng Isoniazid

•       > 12 tuổi: 3HP

 

KẾT LUẬN:

Chẩn đoán và điều trị LTBI là một trong những giải pháp trong chiến lược thanh toán bệnh lao. Cần sàng lọc đối tượng thuộc nhóm nguy cơ để chẩn đoán và giám sát việc tuân thủ điều trị cũng như theo dỏi tác dụng phụ của thuốc trong điều trị LTBI  .

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.    WHO  (2018). Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, World Health Organization

2.    Centers for Disease Control and Prevention (2017). Latent TB Infection and TB Disease.

3.    Bộ Y Tế (2018). Hướng dẩn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao 

 

 

• Trang trước
• Trang sau