Hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS-IDSA)

Joshua P. Metlay *, Grant W. Waterer *, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A. Cooley, Nathan C. Dean, Michael J. Fine, Scott A. Flanders, Marie R. Griffin, Mark L. Metersky, Daniel M. Musher, Marcos I. Restrepo và Cynthia G. Whitney; thay mặt Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHÍNH THỨC NÀY ĐƯỢC PHÊ DUYỆT

CỦA ATS THÁNG 5 NĂM 2019 VÀ IDSA THÁNG 8 NĂM 2019

 

Người dịch: PGS TS BS TRẦN VĂN NGỌC, Chủ tịch hội Hô hấp TPHCM, PCT Hội Phổi VN

Lời giới thiệu của người dịch: Chúng tôi lược dịch những đoạn giới thiệu ban đầu nêu lý do ra đời, phương pháp biên soạn Hội đồng khoa học của khuyến cáo ATS-IDSA 2019  và 16 khuyến cáo trong hướng dẫn 2019 để quý đồng nghiệp nắm rõ nội dung các khuyến cáo, để áp dụng đúng đắn tại cơ sở của mình.

Phần tóm tắt các bằng chứng, cơ sở lý luận của khuyến cáo và những nghiên cứu cần thực hiện trong tập tài liệu nầy sẽ được giới thiệu trong tạp chí Hô hấp thực hành số tiếp theo.

 

Bối cảnh: Tài liệu này cung cấp các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng trong quản lý BN viêm phổi cộng đồng.

Phương pháp: Một hội đồng đa ngành đã tiến hành đánh giá hệ thống thực tế về nghiên cứu có liên quan và áp dụng mức độ khuyến cáo, đánh giá, phát triển và phương pháp đánh giá cho các khuyến cáo lâm sàng.

Kết quả: Hội đồng tập trung 16 lĩnh vực khuyến cáo đặc biệt bao gồm các câu hỏi về xét nghiệm chẩn đoán, xác định nơi chăm sóc, lựa chọn điều trị  kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu và quyết định điều trị tiếp theo. Mặc dù một số khuyến cáo không thay đổi so với hướng dẫn năm 2007, sự sẵn có của các kết quả từ các thử nghiệm điều trị mới và điều tra dịch tễ học đã dẫn đến các khuyến cáo được xem xét lại cho các chiến lược điều trị theo kinh nghiệm và các quyết định điều trị bổ sung.

Kết luận: Hội đồng đã xây dựng và đưa ra sự hợp lý cho các khuyến nghị về các chiến lược chẩn đoán và điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân VPCĐ ở người lớn

Tổng quan:

Trong hơn 10 năm kể từ hướng dẫn về bệnh viêm phổi cộng đồng của ATS- IDSA (1), đã có những thay đổi trong quá trình phát triển hướng dẫn, cũng như tạo dữ liệu lâm sàng mới. ATS và IDSA đã đồng ý về việc chuyển từ phong cách tường thuật của các tài liệu trước đó sang định dạng phân độ thẩm định, phát triển và đánh giá các khuyến cáo (GRADE). Do đó, chúng tôi đã phát triển hướng dẫn VPCĐ cập nhật này khi một loạt các câu hỏi được trả lời từ bằng chứng có sẵn trong một định dạng là “tùy chọn A tốt hơn tuỳ chọn B” bằng cách sử dụng khung bệnh nhân hoặc dân số, can thiệp, so sánh, kết quả (PICO) (2).

Do việc mở rộng thông tin liên quan đến các quyết định chẩn đoán, điều trị và quản lý chăm sóc bệnh nhân VPCĐ, chúng tôi đã cố tình thu hẹp phạm vi của hướng dẫn này để xác định các quyết định từ thời điểm chẩn đoán viêm phổi (td các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi với xác định bằng X quang) để hoàn tất liệu pháp kháng sinh và theo dõi hình ảnh X quang ngực.

Tài liệu này không đề cập đến các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng ban đầu hoặc phòng ngừa viêm phổi. VPCĐ là một bệnh cực kỳ không đồng nhất, cả trong phạm vi các tác nhân có khả năng gây bệnh và đáp ứng của vật chủ. Do đó, các câu hỏi PICO mà chúng tôi đã xác định cho hướng dẫn này không thể hiện đầy đủ các câu hỏi có liên quan về việc quản lý VPCĐ nhưng bao gồm một bộ câu hỏi cốt lõi được hội đồng xác định là ưu tiên cao. Ngoài ra, mặc dù mỗi câu hỏi được giải quyết bằng các đánh giá tổng quan về các nghiên cứu chất lượng cao có sẵn, cơ sở bằng chứng thường không đủ, nhấn mạnh tầm quan trọng liên tục của quyết định lâm sàng và kinh nghiệm trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh này và cần tiếp tục nghiên cứu.

 

 

 

 

 

 

ĐẠI CƯƠNG:

Hướng dẫn này đề cập đến thực thể lâm sàng của viêm phổi mắc phải bên ngoài bệnh viện. Mặc dù chúng tôi nhận ra rằng VPCĐ thường được chẩn đoán mà không sử dụng X quang ngực, đặc biệt ngoại trú,chúng tôi đã tập trung vào các nghiên cứu sử dụng tiêu chí X quang cho xác định VPCĐ, đã cho thấy sự không chính xác của các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng một mình trong chẩn đoán VPCĐ (3). Hướng dẫn này tập trung vào các bệnh nhân ở Hoa Kỳ gần đây chưa đi du lịch nước ngoài, đặc biệt là các khu vực có tác nhân đường hô hấp mới nổi. Hướng dẫn này cũng tập trung vào người lớn không có suy giảm miễn dịch, như suy giảm miễn dịch do di truyền hoặc mắc phải hoặc giảm bạch cầu do thuốc, bao gồm cả bệnh nhân hóa trị liệu ung thư tích cực, bệnh nhân nhiễm HIV với số lượng CD4 bị ức chế và ghép tạng hoặc người nhận ghép tủy.

Các khuyến cáo về kháng sinh trong điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm dựa trên việc lựa chọn các thuốc có hiệu quả chống lại các nguyên nhân vi khuẩn gây VPCĐ có thể điều trị được. Theo truyền thống, các vi khuẩn này bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus enfluenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella, Chlamydia pneumoniae và Moraxella catarrhalis. Nguyên nhân vi sinh của VPCĐ đang thay đổi, đặc biệt với việc giới thiệu rộng rãi vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn, và có sự nhận biết ngày càng tăng về vai trò của virus.

Phụ bản bổ sung trực tuyến chứa đựng một cuộc thảo luận chi tiết hơn về vi sinh học VPCĐ. Vì mầm bệnh vi khuẩn thường cùng tồn tại với vi-rút và không có xét nghiệm chẩn đoán hiện tại đủ chính xác hoặc đủ nhanh để xác định rằng VPCĐ chỉ do vi-rút tại thời điểm xuất hiện (xem bên dưới), các khuyến cáo của chúng tôi là điều trị ban đầu theo kinh nghiệm về nhiễm khuẩn có khả năng hoặc đồng nhiễm. Ngoài ra, sự xuất hiện của mầm bệnh đa kháng thuốc, bao gồm S. aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa, đòi hỏi các khuyến cáo riêng biệt khi có nguy cơ của mỗi mầm bệnh này tăng lên. Chúng tôi thừa nhận rằng Enterobacteriaceae đa kháng thuốc khác có thể gây ra VPCĐ, bao gồm VK sản xuất b-lactamase phổ rộng (ESBL), nhưng chúng tôi không thảo luận riêng  vì chúng ít phổ biến hơn và được bao phủ hiệu quả bởi các chiến lược dành cho P. aeruginosa. Do đó, trong suốt tài liệu này khi thảo luận về P. aeruginosa, chúng tôi cũng đề cập đến các vi khuẩn gram âm đa kháng tương tự khác.

Chúng tôi đã duy trì quy ước về các khuyến cáo riêng biệt trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của bệnh. Dù địa điểm chăm sóc, về phương diện lịch sử (ngoại trú,  nội trú hoặc ICU) được xem như đại diện cho mức độ nặng, các quyết định về nơi chăm sóc có thể dựa trên các cân nhắc khác ngoài mức độ nghiêm trọng và có thể khác nhau lớn giữa các bệnh viện và địa điểm thực hành. Do đó, chúng tôi đã chọn sử dụng tiêu chí mức độ nghiêm trọng VPCĐ của IDSA / ATS đã được kiểm định và xác định VPCĐ nặng khi có một tiêu chuẩn chính hoặc ba hay nhiều tiêu chuẩn phụ. (Bảng 1)

Hướng dẫn này khẳng định lại nhiều khuyến cáo từ tuyên bố năm 2007. Tuy nhiên, bằng chứng mới và một quy trình mới đã dẫn đến những thay đổi đáng kể, được tóm tắt trong Bảng 2.

PHƯƠNG PHÁP:

Phương pháp phát triển hướng dẫn và cách quản lý xung đột lợi ích được trình bày trong tài liệu bổ sung trực tuyến. Tóm lại, danh sách các câu hỏi PICO đã được hoàn thiện dựa trên mức độ ưu tiên của các quyết định điều trị quan trọng nhất, được cân bằng với quyết định giảm độ dài chung của tài liệu và tổng số khuyến cáo để tối đa hóa khả năng đọc và khả năng sử dụng. Chúng tôi đã tuân theo các tiêu chuẩn GRADE để đánh giá bằng chứng cho từng PICO và xác định chất lượng đánh giá bằng chứng ở mức cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp. Trên cơ sở chất lượng của bằng chứng, các khuyến cáo được xác định là mạnh mẽ hoặc có điều kiện. Trong một số trường hợp, các khuyến nghị mạnh mẽ được đưa ra trong bối cảnh chất lượng bằng chứng thấp hoặc rất thấp theo quy tắc GRADE khi các khuyến cáo đó được cho phép (ví dụ: khi hậu quả của khuyến cáo cao, chẳng hạn như phòng ngừa sự nguy hại hay cứu mạng).

Trong tất cả các trường hợp khác, các khuyến cáo dựa trên chất lượng bằng chứng thấp hoặc rất thấp và không được tin là đại diện cho các tiêu chuẩn chăm sóc được dán nhãn là khuyến cáo có điều kiện. Các tuyên bố ủng hộ các khuyến cáo mạnh mẽ bắt đầu bằng các từ “chúng tôi khuyến cáo...” tuyên bố ủng hộ các khuyến cáo có điều kiện bắt đầu bằng các từ “chúng tôi gợi ý... “. Mặc dù chúng tôi đã chuyên biệt hoá các câu hỏi PICO theo cặp cho tất cả các lựa chọn kháng sinh ngoại trú và nội trú, chúng tôi đã tóm tắt các khuyến cáo sử dụng các danh sách lựa chọn điều trị, không theo thứ tự ưu tiên, thay vì giữ lại định dạng PICO cho phần này.

 

 

 

 

CÁC KHUYẾN CÁO:

Câu hỏi 1: Ở người lớn VPCĐ, có nên nhuộm Gram và cấy dịch tiết đường hô hấp dưới tại thời điểm chẩn đoán không ?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên không nên nhuộm Gram đờm và nuôi cấy thường xuyên ở người lớn có VPCĐ ngoại trú (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp).

Chúng tôi khuyên nên nhuộm Gram trước điều trị và nuôi cấy dịch tiết đường hô hấp ở người lớn VPCĐ được điều trị nội trú, mà họ:

 1.Được phân loại là VPCĐ nặng (xem Bảng 1), đặc biệt BN được đặt nội khí quản (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp); hoặc

2.

a. Đang được điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc P. aeruginosa (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp); hoặc

b. Trước đây đã bị nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, đặc biệt là những người bị nhiễm trùng đường hô hấp trước đó (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp); hoặc

c. Được nhập viện và dùng kháng sinh tiêm,  dù nhập viện hay không, trong 90 ngày qua (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).

Bảng 1. Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ / Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ 2007

Tiêu chuẩn xác định viêm phổi mắc phải cộng đồng nghiêm trọng

Định nghĩa được kiểm định bao gồm một tiêu chuẩn chính hoặc ba hoặc nhiều tiêu chuẩn phụ

Tiêu chí phụ

Nhịp thở >/= 30 l / phút

Tỷ lệ PaO2 / FIO2 </= 250

Thâm nhiễm nhiều thuỳ

Lú lẫn / mất phương hướng

Urê huyết (nồng độ nitơ urê máu> 20 mg / dl)

Giảm bạch cầu * (số lượng bạch cầu, 4.000 tế bào / ml)

Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu, 100.000 / ml)

Hạ thân nhiệt (nhiệt độ lõi, 36.8^o C) Hạ huyết áp cần truyền dịch tích cực

Tiêu chuẩn chính

Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch

Suy hô hấp cần thở máy

* Do nhiễm trùng một mình (không phải do hóa trị).

 

Câu hỏi 2: Ở người lớn mắc VPCĐ, có nên cấy máu tại thời điểm chẩn đoán?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến cáo không nên cấy máu ở người lớn có VPCĐ ngoại trú (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp).

Chúng tôi đề nghị không cấy máu thường quy ở người lớn có VPCĐ nội trú (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp). Nên cấy máu trước điều trị ở người lớn VPCĐ nội trú:

1. Được phân loại là CAP nặng (xem Bảng 1) (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp); hoặc là

2.

a. Đang được điều trị theo kinh nghiệm cho MRSA hoặc P. aeruginosa (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng rất thấp); hoặc là

b. Trước đây đã bị nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, đặc biệt là những người bị nhiễm trùng đường hô hấp trước đó (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp); hoặc là

 c. Được nhập viện và được dùng kháng sinh tiêm, cho dù nhập viện hay không, trong 90 ngày qua (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).

Câu hỏi 3: Ở người lớn VPCĐ, có nên thực hiện xét nghiệm kháng nguyên  Legionella và phế cầu khuẩn trong nước tiểu tại thời điểm chẩn đoán?

Khuyến cáo:Chúng tôi đề nghị không thường xuyên xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên phế cầu ở người lớn bị VPCĐ (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp), ngoại trừ ở người lớn bị VPCĐ nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Chúng tôi đề nghị không thường xuyên xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella ở người lớn VPCĐ (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp), ngoại trừ

1. Trong trường hợp được chỉ định bởi các yếu tố dịch tễ học, chẳng hạn như liên quan đến sự bùng phát Legionella hoặc du lịch gần đây (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp); hoặc là

2. Ở người lớn bị VPCĐ nặng (xem Bảng 1) (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Chúng tôi đề nghị xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella / nước tiểu và lấy dịch tiết đường hô hấp dưới để nuôi cấy Legionella trên môi trường chọn lọc hoặc xét nghiệm khuếch đại axit nucleic của Legionella ở người lớn  bị VPCĐ nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Câu hỏi 4: Ở người lớn bị VPCĐ, mẫu xét nghiệm hô hấp có nên được xét nghiệm vi-rút cúm tại thời điểm chẩn đoán không?

Khuyến cáo: Khi virus cúm đang lưu hành trong cộng đồng, chúng tôi đề nghị xét nghiệm cúm với xét nghiệm phân tử cúm nhanh (tức là, xét nghiệm khuếch đại axit nucleic của cúm), được ưu tiên hơn xét nghiệm chẩn đoán cúm nhanh (nghĩa là xét nghiệm kháng nguyên) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải).

Câu hỏi 5: Ở người lớn bị VPCĐ, Procalcitonin trong huyết thanh cộng với Phán đoán lâm sàng so với Phán đoán lâm sàng một mình có nên được sử dụng để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm ở người lớn bị nghi ngờ lâm sàng và được xác nhận bằng phương pháp X quang bất kể mức độ procalcitonin trong huyết thanh ban đầu (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải).

Câu hỏi 6: Có nên sử dụng một quy tắc dự đoán lâm sàng về tiên lượng cộng với phán đoán lâm sàng so với phán đoán lâm sàng để xác định nơi điều trị nội trú so với điều trị ngoại trú cho người lớn bị VPCĐ?

Khuyến cáo: Ngoài phán đoán lâm sàng, chúng tôi khuyên các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng quy tắc dự đoán lâm sàng được kiểm chứng để tiên lượng, tốt nhất là chỉ số mức độ nghiêm trọng của viêm phổi (PSI) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng vừa phải bằng chứng) hơn là  CURB-65 ( lú lẫn, nồng độ urê, nhịp thở, huyết áp và tuổi> 65) (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp), để xác định nhu cầu nhập viện ở người lớn được chẩn đoán VPCĐ.

Câu hỏi 7: Có nên sử dụng một quy tắc dự đoán lâm sàng về tiên lượng cộng với phán đoán lâm sàng so với phán đoán lâm sàng một mình để xác định điều trị nội trú trong khoa nội so điều trị nội trú tăng cường cao hơn (ICU, step down hoặc đơn vị từ xa) cho người lớn bị VPCĐ?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nên nhập trực tiếp vào ICU cho bệnh nhân hạ huyết áp cần dùng thuốc vận mạch hoặc suy hô hấp cần thở máy (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp).

Đối với bệnh nhân không cần dùng thuốc vận mạch hoặc thở máy, chúng tôi đề nghị

 sử dụng tiêu chuẩn phụ của IDSA / ATS 2007 (Bảng 1) cùng với phán đoán lâm sàng để hướng dẫn nhu cầu về điều trị tăng cường cao hơn (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Câu hỏi 8: Loại kháng sinh nào được khuyến nghị để điều trị theo kinh nghiệm của VPCĐ ngoại trú ở người lớn?

Khuyến cáo:

1. Đối với người lớn ngoại trú khỏe mạnh không có bệnh đi kèm được liệt kê dưới đây hoặc các yếu tố nguy cơ đối với tác nhân kháng kháng sinh, chúng tôi khuyến cáo (Bảng 3):

·       Amoxicillin 1 g, 3 lần mỗi ngày (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải), hoặc

·       Doxycycline 100 mg, hai lần mỗi ngày (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) hoặc

·       Macrolide (azithromycin 500 mg vào ngày đầu tiên sau đó 250 mg mỗi ngày hoặc clarithromycin 500 mg hai lần mỗi ngày hoặc clarithromycin phóng thích chậm 1.000 mg mỗi ngày) chỉ trong các vùng có phế cầu kháng với macrolide < 25% (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng vừa phải).

2. Đối với người lớn điều trị ngoại trú có bệnh kèm theo như bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mãn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; bệnh ác tính; hoặc cắt lách,  chúng tôi khuyên  (không theo thứ tự ưu tiên cụ thể nào) (Bảng 3):

Liệu pháp kết hợp:

Amoxicillin / clavulanate 500 mg / 125 mg ba lần mỗi ngày, hoặc amoxicillin / clavulanate 875 mg / 125 mg hai lần mỗi ngày, hoặc 2.000 mg / 125 mg hai lần mỗi ngày, hoặc một cephalosporin (cefpodoxime 200 mg hai lần mỗi ngày hoặc cefuroxime 500 mg hai lần mỗi ngày); VÀ macrolide (azithromycin 500 mg vào ngày đầu tiên sau đó 250 mg mỗi ngày, clarithromycin [500 mg hai lần mỗi ngày hoặc dạng phóng thích kéo dài 1.000 mg mỗi ngày]) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải cho điều trị kết hợp), hoặc doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp cho điều trị kết hợp);

HOẶC Đơn trị liệu: Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750 mg mỗi ngày, moxifloxacin 400 mg mỗi ngày hoặc gemifloxacin 320 mg mỗi ngày) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải).

Câu hỏi 9: Trong điều trị nội trú, những chế độ kháng sinh nào được khuyến cáo để điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ người lớn mà không có yếu tố nguy cơ đối với MRSA và P. aeruginosa?

Khuyến cáo 9.1: Ở người lớn VPCĐ không nặng không có yếu tố nguy cơ

 MRSA hoặc P. aeruginosa (xem Khuyến nghị 11), chúng tôi khuyên các chế độ điều trị theo kinh nghiệm sau đây (không theo thứ tự ưu tiên) (Bảng 4):

-          Điều trị kết hợp với b-lactam (ampicillin + sulbactam 1,5 - 3 g mỗi

6 giờ, cefotaxime 1-2 g mỗi 8 giờ, ceftriaxone 1-2 g mỗi ngày, hoặc ceftaroline 600 mg mỗi 12 giờ) và một macrolide (azithromycin 500 mg mỗi ngày hoặc clarithromycin 500 mg hai lần mỗi ngày) (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng cao của bằng chứng), hoặc là

-          Đơn trị liệu bằng fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750 mg mỗi ngày, moxifloxacin 400 mg mỗi ngày) (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng cao của bằng chứng).

-          Một lựa chọn thứ ba cho người lớn mắc VPCĐ có chống chỉ định với cả macrolide và fluoroquinolones là điều trị kết hợp với b-lactam (ampicillin + sulbactam, cefotaxime, ceftaroline, hoặc ceftriaxone, liều như trên) và doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Khuyến cáo 9.2. Ở những người lớn VPCĐ nặng nội trú (xem Bảng 1) mà không có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc P. aeruginosa, chúng tôi khuyên dùng (Bảng 4) (lưu ý, các thuốc và liều cụ thể giống như 9.1):

·       Một b-lactam cộng với một macrolide (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải); hoặc là

·       Một b-lactam cộng với fluoroquinolone hô hấp (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp).

Câu 10:Trong điều trị nội trú, bệnh nhân nghi ngờ bị viêm phổi hít có nên được bao phủ  kỵ khí bổ sung ngoài điều trị theo kinh nghiệm tiêu chuẩn cho bệnh nhân VPCĐ  không?

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không thường xuyên bổ sung bao phủ kỵ khí cho  viêm phổi nghi ngờ do hít trừ khi áp xe phổi hoặc viêm mủ màng phổi (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).

Câu hỏi 11: Trong điều trị người lớn VPCĐ nội trú,  và các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa nên được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh phổ rộng thay vì chế độ điều trị VPCĐ tiêu chuẩn?

Khuyến cáo:  Chúng tôi khuyên nên từ bỏ việc sử dụng phân loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) trước đó để hướng dẫn lựa chọn bao phủ kháng sinh phổ rộng ở người lớn bị VPCĐ (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải). Chúng tôi khuyên các bác sĩ lâm sàng chỉ bao phủ theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc P. aeruginosa ở người lớn bị VPCĐ nếu có các yếu tố nguy cơ được kiểm định tại địa phương  (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải). Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA bao gồm vancomycin (15 mg / kg mỗi 12 giờ, điều chỉnh dựa trên nồng độ) hoặc linezolid (600 mg mỗi 12 giờ). Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho P. aeruginosa bao gồm piperacillin-tazobactam (4,5 g mỗi 6 giờ), cefepime (2 g mỗi 8 giờ), ceftazidime (2 g mỗi 8 giờ), aztreonam (2 g mỗi 8 giờ) meropenem 1g mỗi 8 giờ) hoặc imipenem (500 mg mỗi 6 giờ). Nếu các bác sĩ lâm sàng hiện đang điều trị bao phủ theo kinh nghiệm MRSA hoặc P. aeruginosa ở người lớn VPCĐ dựa trên các yếu tố nguy cơ được công bố nhưng không có dữ liệu căn nguyên tại địa phương, chúng tôi khuyên nên tiếp tục bao phủ theo kinh nghiệm trong khi lấy dữ liệu nuôi cấy để thiết lập liệu những tác nhân này có hiện diện hay không để điều chỉnh điều trị những tác nhân nầy sau vài ngày đầu điều trị theo kinh nghiệm (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp).

Câu hỏi 12: Trong điều trị nội trú, người lớn bị VPCĐ có nên điều trị bằng Corticosteroid không?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên  không nên thường xuyên sử dụng corticosteroid trong VPCĐ người lớn không nặng (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng cao). Chúng tôi gợi ý không thường xuyên sử dụng corticosteroid ở người lớn bị VPCĐ nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng vừa phải).

Chúng tôi gợi ý không thường xuyên sử dụng corticosteroid ở người lớn bị viêm phổi do cúm nặng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Chúng tôi tán thành các khuyến cáo của Surviving Sepsis Campaign về việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân mắc bệnh VPCĐ và sốc nhiễm trùng kháng trị (169).

Câu hỏi 13: Ở người lớn VPCĐ có kết quả dương tính với cúm, chế độ điều trị có nên bao gồm liệu pháp kháng vi-rút không?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên rằng việc điều trị bằng thuốc chống cúm, như oseltamivir, nên được kê toa cho người lớn VPCĐ dương tính với cúm ở bệnh nhân nội trú, không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh trước khi chẩn đoán (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải).

Chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc chống cúm được chỉ định cho người lớn bị VPCĐ có kết quả dương tính với cúm ở bệnh nhân ngoại trú, không phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh trước khi chẩn đoán (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Câu hỏi 14: Ở người lớn bị VPCĐ có xét nghiệm dương tính với cúm, chế độ điều trị có nên bao gồm liệu pháp kháng sinh?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên rằng điều trị kháng sinh tiêu chuẩn ban đầu được chỉ định cho người lớn có bằng chứng lâm sàng và X quang của người xét nghiệm dương tính với bệnh cúm ở bệnh nhân nội trú và ngoại trú (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng thấp).

Câu 15: Ở người lớn VPCĐ ngoại trú và nội trú đang cải thiện, thời gian điều trị kháng sinh phù hợp là gì?

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên rằng thời gian điều trị bằng kháng sinh nên được hướng dẫn bằng đo lường về sự ổn định lâm sàng đã được kiểm định (hồi phục các bất thường dấu hiệu sinh tồn [nhịp tim,  hô hấp, huyết áp, bão hòa oxy và nhiệt độ], khả năng ăn uống và tinh thần bình thường), và điều trị bằng kháng sinh nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân đạt được sự ổn định và không ít hơn 5 ngày (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải).

Câu hỏi 16: Ở người lớn bị VPCĐ đang cải thiện, có nên chụp XQ ngực theo dõi không?

Khuyến cáo: Ở những người lớn VPCĐ có triệu chứng đã hết trong vòng 5 đến 7 ngày, chúng tôi khuyên bạn không nên thường xuyên chụp XQ ngực theo dõi (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

KẾT LUẬN:

Các khuyến nghị để giúp các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa trị liệu cho bệnh nhân VPCĐ của họ đã được xem xét lại theo dữ liệu mới. Các phương pháp cải tiến chất lượng là rất quan trọng để thực hiện các khuyến cáo hướng dẫn. Vẫn còn thất vọng về số ít câu hỏi lâm sàng chính đã được nghiên cứu đủ để cho phép các khuyến cáo mạnh mẽ về tiêu chuẩn chăm sóc. Chúng tôi hy vọng rằng các ưu tiên nghiên cứu được nêu trong tài liệu này sẽ thúc đẩy các cuộc nghiên cứu mới giải quyết các lỗ hổng kiến thức quan trọng.

Mặc dù có mối lo ngại đáng kể về sự gia tăng của mầm bệnh kháng kháng sinh, hầu hết bệnh nhân  VPCĐ có thể được điều trị đầy đủ bằng các chế độ đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ. Cũng đúng là một nhóm nhỏ bệnh nhân VPCĐ có bệnh đi kèm đáng kể và tiếp xúc thường xuyên với cơ sở chăm sóc y tế và kháng sinh đang tăng lên, và trong một số cơ sở, tỷ lệ nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa đủ cao để đảm bảo điều trị theo kinh nghiệm.

Tiếc rằng, xét nghiệm vi sinh vẫn chưa cung cấp xét nghiệm nhanh, chính xác và giá cả phải chăng, mang lại lợi ích đã được chứng minh cho bệnh nhân VPCĐ về việc cung cấp nhanh hơn điều trị nhắm mục tiêu hoặc xuống thang an toàn cho việc trị liệu  không cần thiết. Các ngoại lệ bao gồm xét nghiệm nhanh MRSA và cúm. Cho đến khi chúng tôi có các xét nghiệm có sẵn rộng rãi (và giá cả phải chăng) như vậy, liệu pháp điều trị cho nhiều hoặc hầu hết bệnh nhân VPCĐ sẽ vẫn còn theo kinh nghiệm. Do đó, các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý về phổ tác nhân gây bệnh tại chỗ, đặc biệt là nếu họ chăm sóc bệnh nhân tại một trung tâm mà tác nhân kháng kháng sinh như MRSA và P. aeruginosa là phổ biến hơn.

Một sự khác biệt giữa hướng dẫn này và các hướng dẫn trước đó là chúng tôi đã tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mà chúng tôi khuyên nên thường xuyên lấy mẫu đường hô hấp cho các nghiên cứu vi sinh. Quyết định này phần lớn dựa trên mong muốn điều chỉnh việc lạm dụng thuốc chống MRSA và Pseudomonas đã xảy ra kể từ khi giới thiệu phân loại HCAP (chúng tôi khuyên bạn nên từ bỏ) thay vì bằng chứng chất lượng cao. Chúng tôi hy vọng sự thay đổi này sẽ tạo ra nghiên cứu quan trọng để chứng minh hoặc bác bỏ giá trị của tiếp cận này. Vì không thể tạo một công thức phù hợp với tất cả các lược đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ,các bác sĩ lâm sàng phải kiểm định bất kỳ phương pháp tiếp cận nào có tính đến phổ và tần suất tác nhân kháng thuốc tại địa phương, đây là một đường lối  khác để khuyến cáo xét nghiệm gia tăng. Chúng tôi cũng kỳ vọng động thái của chúng tôi chống lại việc đơn trị liệu bằng macrolide, dựa trên dữ liệu kháng thuốc của dân số thay vì nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao, sẽ tạo ra các nghiên cứu kết quả trong tương lai so sánh các chiến lược điều trị khác nhau.

Chúng tôi hy vọng rằng các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu sẽ thấy hướng dẫn này hữu ích, nhưng các khuyến cáo bao gồm ở đây không làm giảm nhu cầu đánh giá lâm sàng và kiến thức  để đảm bảo mỗi bệnh nhân được chăm sóc phù hợp và kịp thời. Tuy nhiên, hướng dẫn này mô tả các tiêu chuẩn lâm sàng tối thiểu có thể đạt được và sẽ giúp mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân trên cơ sở dữ liệu hiện có./.

 

• Trang trước
• Trang sau