Tóm tắt:

Trong những năm gần đây, người ta càng ngày càng chú ý đến vai trò của các đường thở nhỏ trong các bệnh đường hô hấp và vai trò của đường thở nhỏ trong sinh bệnh học COPD và hen. Mặc dù là vị trí rất khó tiếp cận để chẩn đoán, đánh giá nhưng cũng đã có nhiều bằng chứng rõ ràng về vai trò của bệnh lý đường thở nhỏ trong COPD và hen và đặc biệt là tổn thương đường thở nhỏ gắn liền với các đặc điểm bệnh học, lâm sàng riêng biệt. Điều này cho phép hướng tới việc tiếp cận điều trị COPD và hen hiệu quả hơn và có thể sớm hơn.

Abstract: Small airway disease in COPD and asthma

In recent years, increasing attention has been paid to the role of the small airways in respiratory diseases and the role of the small airways in the pathogenesis of COPD and asthma. Although it is a very difficult to approach for diagnosis and evaluation, there is also a lot of clear evidence about the role of small airway disease in COPD and asthma and especially small airway lesions associated with distinct clinical and pathological features. This allows towards more effective and possibly earlier to treat COPD and asthma.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đường thở người từ khí quản phân chia theo kiểu tách đôi với 23 lần phân chia cho tới ống phế nang (alveolar duct). Đường thở nhỏ được định nghĩa là đường thở có đường kính nội lòng ≤2mm ở người lớn, bắt đầu ở lần phân chia thứ 8 của cây phế quản trở xuống. Từ vị trí này, thành phế quản không còn cấu trúc sụn nên còn được gọi là tiểu phế quản màng (membranous bronchiole). Các nghiên cứu ban đầu tìm hiểu sinh lý đường thở trên phổi đã lấy ra khỏi cơ thể trong tình trạng xẹp cho rằng tổng diện tích cắt ngang khi phân chia phế quản không tăng lên do vậy trở kháng (resistance) đường thở sẽ tăng lên theo chiều phân chia phế quản, ít nhất là gấp đôi so với trước phân chia [1]. Đến năm 1965, Malcolm Green là người đầu tiên chứng minh ngược lại rằng trở kháng đường thở ngoại vi chỉ chiếm <10% tổng trở kháng đường thở [2]. Luận điểm này được giải thích bằng việc xác định tổng diện tích cắt ngang đường thở nhỏ lớn hơn nhiều so với đường dẫn khí phía trên. Từ phế quản thế hệ thứ 5-6, phế quản phân chia theo kiểu bán phân đôi (semi-dichotomous) nên tổng diện tích cắt ngang phế quản sau phân chia tăng theo hàm mũ so với thế hệ trước. Sau đó, đo trở kháng đường thở bằng kỹ thuật đặt catheter ngược dòng (retrograde catheter), Macklem và cs xác nhận luận điểm của Malcolm Green và chứng minh rằng đường thở nhỏ cung cấp rất ít trở kháng trong phổi [3]. Và thuật ngữ đường thở nhỏ lần đầu được Hogg và cs giới thiệu trong một bài báo năm 1968 [4]. Do tổng diện tích cắt ngang rộng hơn nên với cùng lưu lượng (flow) tốc độ di chuyển theo hướng thẳng (linear velocity) của dòng khí sẽ giảm đi nhiều ở phế quản nhỏ so với phế quản lớn. Ở khu vực này dòng khí chuyển động theo kiểu lớp (laminar flow) thay vì chuyển động theo kiểu xoắn (turbulent flow) như ở đường thở lớn, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho trao đổi khí ở khu vực phế nang [5]. Tuy nhiên, cũng do đặc điểm động học này, các hạt bụi độc hại hay dị nguyên theo khí thở vào tới đây có trọng lượng cao hơn so với khí thở sẽ dễ dàng lắng đọng và có thể hình thành nên phản ứng viêm từ rất sớm ở khu vực này [6]. Do không có sụn trong thành, tính định hình của phế quản nhỏ phụ thuộc vào lực kéo ly tâm của cấu trúc mô phổi quanh phế quản, trương lực cơ trơn và sức căng bề mặt (surface tension) của lớp dịch lót (liquid lining) thấp. Hay nói một cách khác, các thay đổi bệnh lý của các thành phần trên rất dễ làm cho lòng đường thở nhỏ thu hẹp, xẹp lại và đây là cơ chế chính của hiện tượng khí cạm thì thở ra [7]. Các nghiên cứu về sau đã chỉ ra rằng trở kháng của các đường dẫn khí nhỏ ảnh hưởng rất ít đến các đặc tính cơ học của phổi vì có sự hiện diện của thông khí bàng hệ [8]. Chỉ khi đường thở nhỏ tắc nghẽn tới 75% mới có thể phát hiện được bằng các đánh giá chức năng thường quy [9]. Hiện tượng cho phép thông khí bù trừ vào khu vực không tắc nghẽn theo kiểu bàng hệ, tạo ra phân bố khí không đồng đều trong phổi [10], điều mà chúng ta có thể thấy rõ trên CT ngực trong các bệnh lý đường thở nhỏ bằng hình ảnh đậm độ phổi không đồng nhất (mosaic pattern of attenuation).

     Bệnh lý đường thở nhỏ (small airway diseases, SAD) có mặt trong nhiều bệnh lý phổi-phế quản [9] và có thể gọi là hội chứng [11]. Sự liên quan của SAD trong COPD và hen đã được tranh luận trong một thời gian dài tuy nhiên chúng ta còn chưa có được một định nghĩa thực sự [12] và còn thiếu tiêu chuẩn vàng [13,14] mặc dù đã có nhiều biomarker, thông số chức năng và hình ảnh được chấp nhận rộng rãi trong đánh giá đường thở nhỏ [12]. Trong những năm gần đây, SAD đang ngày càng được chú ý về vai trò trong các bệnh đường hô hấp nói chung và trong COPD, hen. Tuy nhiên, cũng có thể nói tiếp cận nghiên cứu đường thở nhỏ không dễ dàng nên các thông tin hầu hết đến từ các bài báo, các nghiên cứu bệnh lý [15-17] hơn là các nghiên cứu lâm sàng. Bài viết tổng quan này nhằm điểm lại các nội dung y văn đề cập tới SAD trong COPD và hen.

BỆNH LÝ ĐƯỜNG THỞ NHỎ TRONG  COPD

Trong COPD, tình trạng viêm mạn tính xảy ra trên cả đường thở lớn và đường thở nhỏ nhưng tập trung chủ yếu ở đường thở nhỏ, nhu mô phổi [18] và bệnh đường thở nhỏ đang được xem là hình ảnh bệnh học chính trong COPD [19]. Tổn thương trên đường thở nhỏ có sớm, trước khi có khí phế thũng [17,19,20]. Phân tích đặc điểm viêm trong COPD, Battaglia S và cs (2007) [21] nhận thấy có sự khác nhau trong phân bố tế bào trên toàn bộ đường thở. Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và đại thực bào (ĐTB) có nhiều hơn ở khu vực đường thở nhỏ so với đường thở lớn. Trong một nghiên cứu khác, Hogg JC và cs (năm 2004) [22] ghi nhận có mối tương quan giữa số lượng tế bào BCĐNTT, ĐTB, các tế bào lympho T, B và sự xuất hiện của các nang lympho (lymphoid follicles) dưới niêm mạc đường thở nhỏ với mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn. Trên đường thở nhỏ, số lượng bạch cầu lympho T CD8+ tương quan nghịch với chức năng hô hấp đánh giá bằng FEV­1 [23]. Bên cạnh hiện tượng gia tăng tế bào viêm, các biến đổi cấu trúc làm dầy thành phế quản như dị sản tăng số lượng tế bào chế tiết hình chén (goblet cell), tăng tiết dịch nhầy, xơ hóa quanh thành phế quản, phì đại cơ trơn cũng đã được ghi nhận trên đường thở nhỏ [5,24-26]. Trong một nghiên cứu hình ảnh đường thở nhỏ trên MDCT- microCT và mô học Naoya Tanabe và cs (năm 2018) [27] nhận thấy sự gia tăng thâm nhập tế bào lympho B trong thành có liên quan tới hiện tượng phá hủy cấu trúc phế nang quanh thành các tiểu phế quản tận. Nhận xét này cho chúng ta một sự liên hệ với đáp ứng miễn dịch thông qua lympho B, cơ chế đáp ứng miễn dịch thu được với cấu trúc phổi bị phá hủy (damage-associated molecular patterns, DAMPs) trong COPD. Hiện tượng khí cạm xảy ra sớm trong COPD. Bằng phương pháp lập bản đồ thông số phản ứng (parametric response map, MPR) trên hình ảnh CT scan phổi so sánh giữa thì thở vào và thì thở ra Miranda Kirby và cs nhận thấy hiện tượng khí cạm (MPRgasTrap) tăng sớm ngay từ nhóm nguy cơ COPD, GOLD I và GOLD II so với nhóm chứng không hút thuốc  lá [28]. Như vậy, có cơ sở để tin rằng trong COPD, đường thở nhỏ là vị trí chính, quan trọng của tình trạng viêm, tạo khí cạm và có liên quan tới suy giảm chức năng hô hấp [29-31]. Khi hình thành khí phế thũng, sự phá hủy cấu trúc phế nang quanh thành phế quản là cơ chế tạo ra xẹp đường thở nhỏ. Phân tích hình ảnh đường thở nhỏ bằng CT scan đa dãy ở tất cả các giai đoạn trong COPD cho thấy sự thu hẹp và biến mất của các đường thở nhỏ có trước khi xuất hiện khí phế thũng, thậm trí xảy ra rất sớm. Nghiên cứu của McDonough JE [32] cho thấy đường thở nhỏ (2-2,5mm) giảm số lượng có ý nghĩa so với nhóm chứng ngay từ GOLD I và giảm nặng nhất là ở GOLD IV [32]. Đây là các cơ chế giải thích tình trạng tắc nghẽn đường thở ngoại vi trong COPD và đã được nhiều tác giả đồng thuận [32,33,34]. Với tiêu đề: “Khí phế thũng: Bệnh đường thở nhỏ hay bệnh nhu mô phổi” Wayne Mitzner, trên cơ sở phát hiện của McDonough JE và cs về hiện tượng thu nhỏ và biến mất của đường thở nhỏ trên bệnh nhân khí phế thũng [35], đã đưa ra hai giả thuyết về cơ chế hình thành khí phế thũng mà sinh bệnh bắt đầu từ đường thở nhỏ. Cơ chế phế nang- phế quản: viêm làn tràn từ phế quản nhỏ xuống phế nang làm đứt gãy các cấu trúc kết nối phế nang với đường thở nhỏ và làm cho đường thở nhỏ thu hẹp lại. Cơ chế phế quản-phế nang: viêm phù nề làm đứt gãy các sợi trun (elastic fibers) chạy dọc trong thành phế quản làm mất kết nối phế quản- phế nang làm cho các chùm nang (acinus) bị co cụm lại và phá hủy [36]. Bất luận cơ chế như thế nào, chúng ta cũng đều nhận thấy có sự kết hợp tổn thương phế quản nhỏ, phế nang mà trong đó vai trò viêm, phá hủy và tái tạo cấu trúc (remodeling) là rất quan
trọng (hình 1).

Hình 1. Hình thái đường thở nhỏ ở đối tượng không hút thuốc và ở một bệnh nhân COPD. a) Phế quản nhỏ ở người không hút thuốc (mũi tên) tiếp giáp với tiểu động mạch phổi. Lưu ý thành đường thở mỏng, lòng mạch mở rộng và các phế nang nguyên vẹn được gắn dọc theo chu vi của nó. b) Ở người hút thuốc bị COPD, lòng đường thở bị thu hẹp lại và chứa chất nhầy và các mảnh vụn tế bào. Thành đường dẫn khí là dày lên, nhất là với cơ trơn và xơ hóa đường thở. Phần lớn các phế nang bám dọc theo chu vi của phế quản bị phá vỡ (Simonetta Baraldo et al. Pathophysiology of the Small Airways in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2012;84:89–97)

 Bằng thông số R5-R20 của kỹ thuật đo dao động xung ký (Impulse oscillometry, IOS) cho thấy 74% bệnh nhân COPD có SAD. Mức độ nặng của SAD tương quan có ý nghĩa với điểm CAT [37]. Đánh giá SAD liên quan giữa tổn thương đường thở nhỏ/khí phế thũng với đặc điểm viêm và chức năng phổi đã được một nghiên cứu thực hiện và cho thấy khí phế thũng và SAD kết hợp độc lập với tắc nghẽn lưu thông khí (lần lượt là β = − 0.34, p < 0.001 và β = − 0.56, p <0.001). Tuy nhiên các thông số hình ảnh đánh giá bằng tỷ lệ vùng giảm đậm độ (%LAA), tỷ lệ vùng giảm đậm độ trung bình giữa hai thì thở (E/I MLD) và diện tích mắt cắt đường thở nhỏ (Pi10) không cho thấy có liên quan với các đặc điểm viêm đánh giá bằng tế bào học và vi trùng học đàm [38]. Như vậy marker viêm và vi trùng học không góp ích nhiều trong đánh giá SAD. Tuy nhiên tổng quan y văn SAD, Andrew Higham và cs (năm 2019) [34] cho rằng đã hình thành từ sớm và tạo ra một dạng vòng xoắn tương tác bệnh lý trên đường thở nhỏ trong đó có vai trò của viêm và đáp ứng viêm, nhiễm trùng (colonization) và đợt cấp trong việc duy trì và làm tiến triển bệnh.

Bảng 1. Phương pháp đánh giá bệnh đường thở nhỏ

(Elisabetta Zinellu et al. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 2617)

Phân tích đặc điểm lâm sàng và hiệu quả sử dụng thuốc dãn phế quản có thể gợi ý cơ chế hình thành triệu chứng lâm sàng và tắc nghẽn thông khí liên quan tới SAD trong COPD. Roberta Pisi và cs (năm 2015) [39] nhận thấy những bệnh nhân có tổn thương đường thở nhỏ (xác định bằng dao động xung ký) đi kèm với chức năng hô hấp xấu hơn, khí cạm nặng hơn là tình trạng sức khỏe kém hơn. Trên những bệnh nhân này, khi sử dụng salbutamol (400mcg) FVC cải thiện nhưng FEV1 không cải thiện. O’Donnell DE và cs (năm 2009) [40] điều trị cho những bệnh nhân có biểu hiện ưu thế tổn thương đường thở nhỏ bằng ipratropium bromide 500mg cải thiện không nhiều nhưng ổn định các thông số dung tích hít vào động (dynamic inspiratory capacity), thể tích lưu thông và khả năng  gắng sức.

Hình 2. Sơ đồ sinh bệnh học đường thở nhỏ trong COPD

     Qua phân tích đặc điểm bệnh học SAD cho thấy cần tập trung ưu tiên cho điều trị khu vực đường thở nhỏ trong COPD, ngay cả ở giai đoạn sớm. Các thuốc điều trị cần tiếp cận được cả ở đường thở lớn và đường thở nhỏ (thuốc toàn thân, thuốc xông-hít dạng hạt siêu nhỏ, extra-fine) thay vì sử dụng các thuốc chỉ tiếp cận được đường thở lớn [41].

BỆNH LÝ ĐƯỜNG THỞ NHỎ TRONG HEN

Giống như trong COPD hiện tượng viêm và tái tạo đường thở nhỏ xảy ra cả trong hen. Đường thở nhỏ cũng là vị trí gây tắc nghẽn chính trong hen [42]. Các dị nguyên có kích thước nhỏ (<5µm) có khả năng xâm nhập tới đường thở nhỏ và phế nang. Một nghiên cứu cho thấy khi kích thích bằng dị nguyên có đường kính nhỏ (<1,4 µm) phản ứng kích thích xảy ra mạnh hơn gấp 20 lần so với kích thích bằng dị nguyên có đường kính lớn (>10,4 µm) ở cả phase phản ứng sớm và phase phản ứng muộn [43]. Tuy nhiên, câu hỏi có mối liên quan giữa SAD và atopy hay không còn chưa có câu trả lời vì thiếu bằng chứng nghiên cứu thiết kế đoàn hệ [44]. Phân tích bệnh phẩm thu được từ sinh thiết xuyên thành bệnh nhân hen phụ thuộc corticosteroid (CRS) cho thấy có hiện tượng tập trung tế bào viêm, tế bào mast trên đường thở nhỏ nhiều hơn trên đường thở lớn [45,46]. Trên bệnh phẩm phổi sau mổ những trường hợp bệnh phổi không viêm, không hút thuốc lá, một nghiên cứu cho thấy tế bào mast phân bố không giống nhau ở các vị trí [47]. Điều này cho phép ngoại suy rằng sự tập trung tế bào mast có tính đặc hiệu cho từng vị trí. Trên bệnh nhân hen tử vong do cơn hen cấp, các phân tích phổi tử thi cho thấy có hiện tượng tăng tập trung bạch cầu ái toan (BCAT) [48] và tăng tế bào mast khử hạt ở khu vực đường thở nhỏ nhiều hơn ở đường thở lớn [42,48]. Sự phân bố của các tế bào viêm (BCAT, T CD45+, tế bào mast) trên các cấu trúc đường thở cũng khác nhau giữa đường thở lớn và đường thở nhỏ [49-51]. Trong một nghiên cứu, Pliss LB và cs ghi nhận tăng tổn thương đường thở nhỏ kết hợp với tăng phản ứng đường thở và tăng BCAT trong dịch rửa phế quản [52]. Cũng phân tích trên hen tử vong, các biến đổi cấu trúc trên đường thở nhỏ ở lớp ngoài, tầng dưới niêm mạc, lớp cơ trơn phế quản cũng nặng hơn so với nhóm chứng và so với COPD [53]. Một nghiên cứu khác phân tích bệnh phẩm phổi mổ vì ung thư trên bệnh nhân hen cho thấy tình trạng viêm đường thở nhỏ nặng hơn so với đường thở lớn [54]. Các biến đổi cấu trúc ngoại bào (extracellular matrix, ECM) xảy ra trên toàn bộ đường thở trên những trường hợp hen tử vong nhưng đặc biệt nặng ở lớp ngoài của thành phế quản nhỏ. Các biến đổi bao gồm tăng lắng đọng fibronectin, collagen I và collagen III cũng như tăng hiện diện một số metalloproteinase (MMP-1, MMP-2, và MMP-9). Những thay đổi trên làm mất gắn kết phế nang-phế quản nhỏ và làm xáo trộn hoạt động cơ học đường thở-nhu mô vùng trao đổi khí [55].

     Các nghiên cứu về mối liên quan giữa hình ảnh bất thường đường thở nhỏ trên HRCT với lâm sàng và chức năng phổi cho thấy các biến đổi đậm độ phổi ở các thể tích phổi khác nhau có tương quan với mức độ nặng của bệnh [56]. Giảm đậm độ phổi cũng tương quan với tăng tỷ lệ TLC và RV / TLC và trở kháng đường thở đo bằng dao động xung ký cưỡng bức [57]. Đo mức độ giảm đậm độ phổi (% low attenuation area, %LAA) giữa hai thì thở vào và thở ra phản ánh mức độ khí cạm cho thấy trong hen SAD kết hợp mức độ tắc nghẽn, tăng phản ứng phế quản và lâm sàng nặng hơn [58]. Vậy liệu tổn thương đường thở nhỏ có phải là một dạng phenotype trong hen hay xảy ra trên tất cả bệnh nhân hen ?. In’t Veen JC và cs (năm 2000) ghi nhận trên hen ổn định cho thấy những trường hợp hen khó kiểm soát và nhiều đợt cấp có biểu hiện tăng thể tích và dung tích phổi đóng ngay cả khi đã sử dụng thuốc dãn phế quản [59]. Điều này cho thấy tăng thể tích phổi đóng ngay ở giai đoạn ổn định là nguy cơ của nhiều cơn cấp và là hậu quả của tổn thương đường thở nhỏ. Như vậy phenotype hen khó kiểm soát, hen nhiều đợt cấp có liên quan tới SAD. Kết hợp nghiên cứu SAD bằng IOS, chức năng phổi và lâm sàng, các nghiên cứu nhận định rằng có sự tương quan giữa tổn thương đường thở nhỏ với kiểm soát hen kém, ngay cả trên những người có FEV1>80% giá trị dự đoán [60-62]. Điều này gợi ý rằng có kiểu hình SAD trong hen, đó là các trường hợp hen có chức năng phổi bình thường khi đo bằng các phương pháp thường quy nhưng khó kiểm soát [63]. Tình huống này rất phổ biến trong hen trẻ em, nhóm bệnh nhân mặc dù hen nặng dai dẳng nhưng FEV1 vẫn bình thường [64,65]. SAD nặng có thể đại diện cho một kiểu hình riêng biệt của bệnh hen nặng tăng bạch cầu ái toan và có cải thiện đáng kể với trị liệu ức chế miễn dịch type 2 là kết luận của một nghiên cứu đoàn hệ trên
các trường hợp hen người lớn nặng tăng BCAT ở tất cả các mức độ nặng [66].

Hình 3. Bệnh lý ở đường thở nhỏ và phổi của bệnh nhân hen. (A) Đường thở nhỏ của một bệnh nhân hen nặng có biểu hiện: Đóng đường thở (1); xơ hóa dưới biểu mô (2); tăng khối lượng cơ trơn (3); Thâm nhiễm tế bào viêm (4). (B) Thâm nhiễm viêm trong nhu mô phổi (1) và mạch (2) của một bệnh nhân hen nặng. (C) Nhuộm miễn dịch cho thấy đa số protein cơ bản trên đường thở nhỏ (1) (mầu đỏ), cho thấy một số lượng lớn bạch cầu ái toan xung quanh đường thở nhỏ (2). (D) Nhuộm miễn dịch eotaxin trên đường thở nhỏ của bệnh nhân hen sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang. (Contoli et al. The small airways and distal lung compartment in asthma and COPD: a time for reappraisal M. Allergy 65, 2010, 141–151)

     Bên cạnh những yếu tố làm giảm hiệu quả kiểm soát hen, càng ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương đường thở nhỏ góp vai trò quan trọng làm tăng triệu chứng, kiểm soát hen kém, tăng phản ứng phế quản, nhiều đợt cấp và gặp ở tất cả các mức độ hen [55,67-69]. Cũng có bằng chứng cho rằng SAD có kết hợp với hen về đêm, hen phụ thuộc corticosteroid, hen khó kiểm soát, hen hút thuốc lá [70]. SAD có thể gặp ở tất cả các mức độ nặng của hen. Một tổng quan hệ thống xác định tính phổ biến của SAD ở hen người lớn bằng nhiều kỹ thuật khác nhau bao gồm đo thông khí phổi, đo chức năng phổi bằng phế thân ký, rửa trôi nitơ, đo dao động xung, và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao xác định SAD có ở 50-60% hen người lớn và ở tất cả các mức độ hen thậm trí cả khi không có tắc nghẽn đường thở lớn [71]. Ở hen trẻ em, SAD xác định bằng FeNO và rửa trôi nitơ cho thấy có mặt ở đa số các trường hợp [72]. Điều này cho thấy SAD là bệnh lý quan trọng trong hen và để tăng hiệu quả điều trị, tiếp cận chẩn đoán và điều trị SAD là rất quan trọng [73,74].

KẾT LUẬN

Đây có thể là bài viết tiếng Việt đầu tiên đề cập tới vấn đề đường thở nhỏ trong COPD và hen. Mặc dù không mới, nhưng SAD do khó tiếp cận chẩn đoán nên vẫn còn nhiều vấn đề rất cơ bản trong SAD còn chưa sáng tỏ. Trong đó các vấn đề quan trọng là: Có kiểu hình SAD trong COPD và hen hay không ?; Chẩn đoán SAD trong thực hành thường quy thế nào, có thể hay không định hướng bằng các tiêu chuẩn lâm sàng và marker thông thường ?; Tác dụng của điều trị sẽ như thế nào khi tiếp cận tới đường thở nhỏ ?. Sẽ còn cần nhiều nghiên cứu lâm sàng để làm sáng tỏ. Với các bằng chứng đã có để xác định cũng như để đánh giá SAD trong COPD và hen bài viết này trích lại tuyên ngôn của các tổ chức quốc tế như ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma), GA2LEN (Global Allergy And Asthma European Network), WAO (World Allergy Organization) năm 2016 thay cho lời kết rằng đường thở nhỏ đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của COPD và hen. Trong COPD và hen, các đường thở nhỏ có thể được xem là mục tiêu để đảm bảo kiểm soát bệnh và cho kết quả điều trị tốt hơn. Cũng tài liệu này đề nghị cần xem xét khả năng SAD bằng các phương tiện có thể khi đứng trước một trường hợp không kiểm soát tối đa được bệnh và/hoặc có các dấu hiệu chức năng hay sinh học gợi ý SAD. Đây là cơ sở để đánh giá hiệu quả điều trị và lựa chọn phương pháp trị liệu phù hợp [14].

TS.BS. NGUYỄN VĂN THÀNH
Cán bộ giảng Đại học Y-Dược Cần Thơ

Minh bạch:

- Tác giả bài viết không có mâu thuẫn lợi ích có liên quan tới bài viết cần thông báo.

- Tác giả đã sử dụng, vẽ và chú thích lại một số hình ảnh từ các bài viết của các tác giả khác (có chú thích trích dẫn).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Trang trước
• Trang sau