1. Giới thiệu

Thuốc sử dụng đường xông-hít ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị các bệnh lý hô hấp mạn tính như hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ở cả người lớn và trẻ em. Sử dụng thuốc bằng đường xông-hít giúp đưa thuốc trực tiếp vào đường thở, nơi cần đưa thuốc đến, nên giảm được tác dụng phụ toàn thân của thuốc so với dùng đường chích/uống. Đường xông hít đồng thời cũng giúp thuốc có tác dụng nhanh hơn, điều này rất cần trong những trường hợp cần phải cắt cơn khó thở nhanh chóng khi bệnh nhân lên cơn khó thở.

Không giống như cách dùng thuốc bằng đường uống hay chích mà hiệu quả điều trị chủ yếu phụ thuộc vào thành phần hoá học hay chất lượng của thuốc; hiệu quả điều trị của thuốc dùng đường xông hít ngoài phụ thuộc vào chất lượng của thuốc còn phụ thuộc rất lớn vào khả năng hít thuốc đúng kỹ thuật của bệnh nhân. Do vậy, biết cách hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc đúng kỹ thuật là một khía cạnh then chốt góp phần thành công trong việc quản lý hen và BPTNMT.

2. Tổng quan các thuốc dùng đường hít

Có rất nhiều dụng cụ cung cấp thuốc qua đường xông-hít tạm thời được chia thành các loại như sau: (1) Loại dụng cụ xịt thuốc có dùng chất đẩy (MDI còn được viết tắt là pMDI)¹ hoặc dùng lực nén của lò xo (respimat)²; (2) Loại dụng cụ hít bột khô không có chất đẩy (DPI)³ và (3) Máy phun khí dung. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập đến các loại dụng cụ hít mà không bàn về máy phun khí dung. Cách sử mỗi loại dụng cụ tương đối khác nhau nên cần phải có những hiểu biết cơ bản về nguyên lý hoạt động của từng loại để việc sử dụng đem lại hiệu quả cao nhất. Khi dụng các thuốc xông hít này, nhìn chung người bệnh cần thực hiện các bước sau: (1) chuẩn bị thuốc (lắc thuốc với MDI, nạp thuốc với DPI, pha thuốc với máy phun khí dung); (2) thở ra hết sức đến thể tích cặn rồi hít vào sâu hết sức (kết hợp với động tác ấn bình xịt với MDI hay respimat); (3) nín thở và (4) hít thở bình thường ít nhất 30 giây trước khi lặp lại liều mới. Sử dụng không đúng kỹ thuật sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc do vậy nhiều loại thuốc hít được cho là kém hiệu quả hoặc tình trạng bệnh hô hấp được cho là diễn tiến xấu hơn nhưng nguyên nhân lại là do sử dụng thuốc hít không đúng kỹ thuật.

Sử dụng thuốc được cho là đúng khi đưa được thuốc vào đúng nơi nó phát huy được hiệu quả (niêm mạc phế quản) và giảm được sự lắng đọng thuốc ở những nơi không mong muốn (niêm mạc vùng hầu họng). Tuỳ vào từng loại dụng cụ mà để đạt được yêu cầu như trên cần phải có các kỹ thuật hít khác nhau. Để có thể hướng dẫn bệnh nhân hít đúng kỹ thuật với từng loại dụng cụ, người thầy thuốc cần phải biết các nguyên lý cơ bản của sự lắng đọng thuốc khi sử dụng đường hít cũng như hiểu phần nào thiết kế của từng loại dụng cụ hít.

2.1. Nguyên lý lắng đọng thuốc ở đường hô hấp

Sự lắng đọng thuốc ở đường hô hấp sẽ phụ thuộc 3 yếu tố là công thức hoá học của thuốc, đặc tính kỹ thuật của dụng cụ và kỹ thuật hít của bệnh nhân. Về nguyên lý, thuốc sử dụng qua đường hít sẽ bám vào niêm mạc đường hô hấp theo 3 cơ chế chính: va chạm do lực quán tính, lắng tụ do trọng lực và va chạm do chuyển động Brown (hình 1).

Hình 1: Ba cơ chế động học liên quan đến sự lắng đọng của hạt thuốc ở đường hô hấp^[2]

Khi hạt thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ chứa thuốc (do có lực đẩy từ dụng cụ xịt/phun thuốc hay do lực hút của bệnh nhân với bình hít bột khô) thì tuỳ theo kích thước và tốc độ nó sẽ có gia tốc hay lực quán tính khác nhau. Những hạt thuốc nào có kích thước càng lớn hay tốc độ càng nhanh thì lực quán tính càng mạnh. Những hạt thuốc này khi đến những chỗ cần chuyển hướng của luồng khí hít vào (ở những chỗ cong hay chỗ phân chia của cây hô hấp) sẽ bị lực quán tính kéo hạt thuốc di chuyển theo hướng cũ nên không kịp chuyển hướng do đó sẽ va chạm vào thành của đường hô hấp chặn phía trước (xem hình 1).^[1,2] Khoảng 90% thuốc bám vào niêm mạc của đường hô hấp theo cách này và phần lớn thuốc bị bám dính ở chỗ chuyển hướng đầu tiên là vùng hầu họng. Những hạt thuốc có kích thước nhỏ hơn hay tốc độ di chuyển chậm hơn sẽ có lực quán tính thấp do đó dễ dàng chuyển hướng khi cần và có khả năng đi sâu vào các đường dẫn khí nhỏ hơn ở ngoại biên. Tuy nhiên, khi càng vào sâu, tốc độ của hạt thuốc càng giảm cho đến khi gia tốc của hạt thuốc không thắng nổi trọng lực thì hạt thuốc sẽ bị rớt xuống do trọng lực khoảng 9% thuốc lắng đọng ở niêm mạc đường hô hấp theo cơ chế này và xảy ra trong giai đoạn bệnh nhân hít vào chậm hay nín thở.[^1,2] Còn lại những hạt thuốc do kích thước quá nhỏ nên có trọng lượng thấp sẽ di chuyển sâu vào các phế quản tận hay phế nang và chuyển động hỗn loạn trong đó theo chuyển động Brown. Tại đây, một số hạt sẽ dính vào niêm mạc đường hô hấp do va chạm (1% lượng thuốc lắng đọng theo cơ chế này) số còn lại bị đưa trở lại ra khỏi đường hô hấp khi bệnh nhân thở ra. Đối với những hạt thuốc có kích thước trong khoảng 1–10 µm thì chỉ có 2 cơ chế là quán tính và trọng lực. Cơ chế thứ 3, chuyển động Brown, chỉ áp dụng cho những hạt có kích thước < 1 µm^[1] và do vậy không có vai trò nhiều trong cơ chế lắng đọng thuốc đường hít.

Khi hít đúng kỹ thuật chỉ có10-40% thuốc đi được vào nơi có thể tạo ra hiệu quả điều trị (niêm mạc phế quản và phế nang) còn 60-90% thuốc sẽ đính vào vùng hầu họng sau đó được nuốt vào đường tiêu hoá và chỉ gây tác dụng phụ mà không có tác dụng chính (hình 2).

Hình 2: Tỷ lệ lắng đọng thuốc trong cơ thể khi sử dụng thuốc xông-hít^[3]

Nguồn Tayab et al Expert Opin. Drug Deliv. 2005:2(3):519-532

Để lượng thuốc đi vào đường hô hấp tối đa và có thể tạo ra hiệu quả điều trị tối ưu, các yếu tố như kích thước hạt thuốc, lực hít (lưu lượng hít) hay cách hít của bệnh nhân và kháng trở của dụng cụ hít cần phải được xem xét.

2.2. Lắng đọng thuốc phụ thuộc vào kích thước hạt thuốc

Như đã đề cập ở phần trên, những hạt có kích thước <1 µm có khả năng chui sâu và đường dẫn khí ngoại biên hay phế nang hoặc bị thở ra ngoài ở thì thở ra, những hạt có kích thước 1–5 µm sẽ lắng đọng ở đường dẫn khí lớn hay ở các phế quản dẫn còn những hạt có kích thước >5 µm có xu hướng lắng đọng ở vùng hầu họng.^[2,4] Do vậy một dụng cụ được cho là tốt khi tạo ra phần lớn các hạt thuốc có kích thước nhỏ (1-5 µm) vì những hạt này sẽ có cơ hội đi vào những vùng chứa các thụ thể tiếp nhận thuốc.

Hiện có hai nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng qua đường hít là thuốc dãn phế quản (trong đó chủ yếu là thuốc kích thích β2) và corticoid. Các thụ thể β2 tập trung nhiều ở phế quản dẫn (conducting airway) và phế nang còn cơ trơn đường hô hấp lại có ở khí quản và phế quản dẫn.^[5,6] Những hạt thuốc kích thích β2 có kích thước khoảng 3–6 µm được chứng minh rằng sẽ lắng đọng chủ yếu ở đường dẫn khí trung tâm và trung gian (nơi có nhiều thụ thể β2 và cơ trơn đường hô hấp) nhiều hơn các hạt nhỏ (1.5 µm) và kết quả là tạo ra hiệu quả dãn phế quản tốt hơn.[^5] Usmani et al. đã nghiên cứu sự lắng đọng thuốc ở phổi và hiệu quả lâm sàng của salbutamol với 3 kích thước hạt khác nhau (1.5, 3 and 6 µm) ở 12 bệnh nhân hen.^[5] Mặc dù lắng đọng phổi nhiều nhất với hạt thuốc có kích thước 1.5 µm nhưng những hạt thuốc 6 µm cho hiệu quả lâm sàng cao nhất ở tiêu chí chức năng phổi. Các các nghiên cứu khác cho thấy thuốc kích thích β2 có kích thước tối ưu là trong khoảng 1–5 µm. Khác với các cơ chế dãn phế quản, quá trình viêm hiện diện khắp nơi ở đường hô hấp dù ở ngoại biên quá trình này xảy ra nặng hơn ở trung tâm.^[7] Các thụ thể corticosteroids cũng có nhiều ở các đường dẫn khí nhỏ ngoại biên nên những hạt thuốc có kích thước từ dưới 1 µm đến 5 µm là lý tưởng cho corticosteroids.^[6,8,9]

2.3 Lắng đọng thuốc dựa vào lưu lượng hít vào của bệnh nhân

Lưu lượng hít vào hay lực hít vào đóng vai trò rất quan trọng trong việc đưa thuốc vào đường hô hấp. Về nguyên tắc, đối với những dụng cụ xịt hay phun thuốc thì bệnh nhân cần hít vào chậm và sâu với lưu lượng khoảng 30 lít/phút còn đối với những dụng cụ không tự đưa thuốc ra khỏi dụng cụ như dạng bình hít bột khô thì bệnh nhân cần hít vào mạnh và sâu ngay từ đầu với lưu lượng 30-90 lít/phút.

Lưu lượng hít vào 30 lít/phút có thể thực hiện được khi bệnh nhân hít vào chậm trong thời gian 4-5 giây ở người lớn. Sở dĩ có được sự tương đồng giữa lưu lượng và thời gian như vậy vì sau khi thở ra hết sức (làm trống phổi) rồi hít vào hết sức bệnh nhân sẽ huy động được một thể tích khí gọi là dung tích sống (VC hay vital capacity). Dung tích này ở người lớn trung bình là 2,5 lít. Với tốc độ hít chậm 30 lít/phút hay 0,5 lít/giây thì trong 5 giây người hít sẽ hít khí đầy phổi (2,5 lít). Do vậy nếu suy ngược lại, người hít vào liên tục trong 5 giây mà khí đầy phổi (không còn khả năng hít thêm được nữa) thì lưu lượng hít vào trung bình sẽ là 30 lít/phút. Ở trẻ em thời gian hít vào để đạt lưu lượng này là 2-3 giây. Để có lưu lượng hít vào cao hơn, bệnh nhân phải hít đầy phổi trong thời gian ngắn hơn.

Với thuốc dạng xịt, nếu hít vào nhanh sẽ làm tăng lực quán tính của hạt thuốc nên làm tăng nguy cơ lắng đọng thuốc ở vùng hầu họng và giảm cơ hội thuốc đi sâu vào đường dẫn khí ngoại biên. Một nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình (phổi nhân tạo) cho thấy khi tăng lưu lượng hít vào từ 30 lên 180 l/p thì số lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm đi một phần ba.^[10] Thực tế có một tỷ lệ rất cao bệnh nhân hen hay COPD có xu hướng hít quá nhanh với dụng cụ xịt thuốc MDI và như vậy sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc hít dạng này.^[11,12] Do vậy, với thuốc dạng xịt, cần hít thuốc chậm để giảm tác dụng phụ ở vùng hầu họng và tăng lượng thuốc vào phổi. Sự lắng đọng thuốc sẽ tăng hơn nữa khi bệnh nhân nín thở khoảng 10 giây sau khi đã hít vào tối đa.

Với bình hít dạng bột khô DPI, do thuốc không tự ra khỏi bình thuốc nên bệnh nhân cần hít mạnh để lấy thuốc ra khỏi bình. Ngoài ra, sự phối hợp giữa lực hít của bệnh nhân và kháng lực của dụng cụ hít (mỗi dụng cụ đều có một kháng lực cản trở luồng khí hít vào của bệnh nhân) sẽ tạo ra một năng lượng xoáy bên trong dụng cụ. Năng lượng này sẽ giúp tách hạt thuốc ra khỏi chất chuyên chở (thường là đường lactose – nên một số bệnh nhân cảm nhận được vị ngọt khi hít thuốc) và góp phần tạo ra kích thước hạt thuốc. Kích thước hạt thuốc tạo ra khi dùng dụng cụ turbohaler liên quan rất nhiều đến lưu lượng hít vào và mức liên quan này là chặt chẽ hơn dụng cụ accuhaler (12–24% với lưu lượng 30–60 lít/phút so với 15–21% với lưu lượng 30–90 lít/phút).^[13] Do vậy, lực hít của bệnh nhân qua dụng cụ DPI sẽ quyết định hiệu quả của điều trị. Nếu bệnh nhân không có khả năng tạo ra năng lượng xoáy này thì chất lượng hạt thuốc không đạt và khả năng thuốc lắng đọng ở phổi là rất thấp. Lưu lượng hít vào được cho là tối ưu tuỳ theo từng loại DPI nhưng lưu lượng có thể đem lại hiệu quả lâm sàng được trình bày ở bảng 1. Nhiều nghiên cứu chứng minh được rằng khi tăng lưu lượng hít vào đối với DPI thì tỷ lệ thuốc lắng đọng ở phổi tăng. Borgstrom et al. chứng minh rằng số lượng thuốc lắng đọng tăng từ 15% lên 28% khi tăng lưu lượng hít vào từ 36 lít/phút lên 58 lít/phút với dụng cụ turbohaler.^[10]

Tóm lại, lưu lượng hít vào của bệnh nhân sẽ quyết định đáng kể đến vị trí lắng đọng thuốc ở đường hô hấp. Để tối đa hoá sự lắng đọng này ở phổi, cần hít chậm và sâu khi dùng các loại thuốc phun/xịt và hít nhanh sâu khi dùng các loại thuốc hít bột khô.

2.4 Lắng đọng thuốc phụ thuộc vào kháng lực của dụng cụ hít

Như đã trình bày ở trên, mỗi dụng cụ hít đều có kháng lực. Kháng lực đó góp phần tạo ra chất lượng hạt thuốc ở bình hít dạng bột khô. Kháng lực đó theo thứ tự từ thấp lên cao là MDI/respimat, accuhaler, turbohaler và handihaler. Với dụng cụ có kháng lực càng cao thì đòi hỏi người dùng phải hít càng mạnh để đem thuốc vào đường hô hấp. Nếu sử dụng cùng một lực hít thì với dụng cụ có kháng lực thấp hơn sẽ tạo ra lưu lượng hít vào cao hơn. Do vậy, khi sử dụng bình xịt MDI hay respimat người bệnh cần giảm tốc độ hít (hít chậm 4-5 giây) vì nếu không thì lưu lượng hít vào qua các dụng cụ này sẽ quá cao làm tăng lực quán tính của hạt thuốc và đưa đến tăng tác dụng phụ tại vùng hầu họng và giảm tác dụng chính ở đường hô hấp. Tuy nhiên đây lại là một trong những sai sót rất hay gặp khi sử dụng 2 loại dụng cụ này.^[6,14,15]

DPI có kháng trở cao hơn nên bệnh nhân cần phải có một lực hít đủ mạnh để có thể lấy thuốc ra khỏi dụng cụ và đồng thời tạo ra lưu lượng hít vào vừa đủ để đưa thuốc vào phổi. Khả năng tạo ra lưu lượng phù hợp khi dùng những dụng cụ này có thể khó khăn đối với một số bệnh nhân như người có tắc nghẽn nặng, trẻ em quá nhỏ hay người lớn tuổi.^[16] Do vậy có đến 4.9, 14.2 và 57% bệnh nhân COPD có lưu lượng hít không đủ mạnh khi dùng các dụng cụ Accuhaler, Turbohaler và HandiHaler.^[11] 

3. Các loại dụng cụ hít: ưu, nhược điểm từng loại (MDI, DPI và respimat)

Hiện tại ở Việt Nam các thuốc xông-hít được sử dụng dưới 4 hình thức chính: bình xịt định liều (MDI), bình hít hạt mịn Respimat, bình hít bột khô (DPI) và máy phun khí dung. Nếu sử dụng đúng kỹ thuật trong những điều kiện lý tưởng thì lượng thuốc được đưa vào đường hô hấp của 4 loại trên là như nhau. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chỉ có thể sử dụng tốt loại dụng cụ này mà không thể sử dụng loại khác. Sử dụng MDI tiện lợi nhưng đòi hỏi người dùng phải phối hợp đồng bộ “ấn và xịt” thường không thích hợp với trẻ nhỏ hay người lớn tuổi, loại này cũng không phù hợp cho người không biết cách hít chậm và sâu. Sử dụng DPI đòi hỏi phải hút với lực đủ mạnh để lấy thuốc ra khỏi dụng cụ lại không thích hợp với người có lực hút yếu (người già, người bệnh nặng hay đang trong đợt cấp). Respimat hiện vẫn là dụng cụ đắt tiền khó tiếp cận với rất nhiều bệnh nhân còn phun khí dung có hiệu quả hơn trong đợt cấp hay khi không sử dụng được MDI/respimat và DPI nhưng kém tiện lợi (phải chuẩn bị thuốc, vệ sinh máy, cồng kềnh khi phải di chuyển, không sử dụng được khi không có điện) và không sử dụng được khi cần dùng các thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA4 và LAMA5. Máy phun khí dung sẽ không được đề cập trong bài này. 

3.1. Bình xịt định liều (MDI) 

MDI được sử dụng rộng rãi vì là dụng cụ rẻ tiền và có thể cung cấp nhiều loại thuốc hen và COPD khác nhau.^[17] Một nghiên cứu tại Anh cho thấy với những người trên 70 tuổi thì có đến 15.8% có sử dụng dụng cụ hít tại nhà trong đó có đến 42.8% đang sử dụng MDI.^[18] Mặc dù được sử dụng rộng rãi như vậy nhưng có rất nhiều bệnh nhân không thể xịt đúng kỹ thuật dụng cụ hít này thậm chí nhiều người đã được hướng dẫn cụ thể.^[19,20,21] Lenney et al. cho thấy chỉ có khoảng 79% bệnh nhân có thể sử dụng đúng MDI sau khi được hướng dẫn.^[22] Những khó khăn khi sử dụng MDI bao gồm sự phối hợp đồng bộ khi ấn và hít, kỹ thuật hít chậm và sâu. Al-Showair et al. cho biết có đến 60% bệnh nhân COPD và 92% bệnh nhân hen hít quá nhanh với dụng cụ MDI.^[11,12]

Để khắc phục tình trạng hít không đúng kỹ thuật với MDI, một dụng hỗ trợ khác được dùng kèm là buồng đệm. Dụng cụ này khi phối hợp với MDI sẽ giúp bệnh nhân có thể hít thuốc vào phổi nhiều hơn, ít lắng đọng ở vùng hầu họng hơn mà không cần phải phối hợp chặt chẽ động tác ấn và hít.^[23] Sở dĩ buồng đệm làm được việc này vì nó giảm được lực quán tính của hạt thuốc trước khi đi vào vùng hầu họng nên giảm được thuốc lắng đọng ở nơi này^[24] và tăng tỷ lệ hạt thuốc có kích thước nhỏ (2-5 µm) nên thuốc đi vào sâu trong đường hô hấp tốt hơn. Sử dụng buồng đệm đã được chứng minh cải thiện hiệu quả hít thuốc qua dụng cụ MDI đặc biệt là đối với những bệnh nhân sử dụng MDI một mình khó khăn.^[18,25] 

Một vấn đề cần lưu khi sử dụng MDI là hiệu ứng gây lạnh - ‘cold-Freon’ gây ra do thuốc tác động trực tiếp vào thành sau họng. Khi gặp hiệu ứng này, bệnh nhân có phản xạ ngưng thở làm cho dòng khí hít vào không liên tục. Điều này ảnh hưởng đến khả năng lắng tụ thuốc ở đường hô hấp. Trước đây các dụng cụ MDI sử dụng chất đẩy CFC (chlorofluorocarbon) có tia thuốc xịt ra mạnh và lạnh nên bệnh nhân rất hay gặp hiệu ứng này. Ngày nay, các dụng cụ hít được thiết kế với chất đẩy HFA (hydrofluoralkane) có tia xịt yếu hơn, hạt thuốc mịn hơn và ấm hơn nên cũng giảm đáng kể hiệu ứng này.^[26]

3.2. Bình hít bột khô (DPI) 

Có nhiều dạng bình hít bột khô trên thị trường và phổ biến nhất là các loại turbohaler, accuhaler và handihaler. Loại bình hít turbohaler là dạng bình hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốc được chứa trong cùng một bồn chứa, loại accuhaler thì các liều thuốc bột được đóng gói riêng lẻ (từng liều một) và cũng được sắp xếp bên trong dụng cụ hít còn handihaler là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi khi bệnh nhân cần hít thuốc thì họ phải bỏ thuốc viên từ bên ngoài vào dụng cụ để hít.

Ưu điểm của DPI so với MDI là hạt thuốc được tạo ra do lực hút của bệnh nhân, do vậy dụng cụ này không cần chất đẩy thuốc nên không bị hiệu ứng ‘cold-Freon’ và cũng không cần sự phối hợp động tác ấn và hít của bệnh nhân. Tuy nhiên, vì hạt thuốc được tách ra và thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ dựa vào lực hút của bệnh nhân nên có thể một số bệnh nhân không hút được thuốc hay thuốc không đúng kỹ thuật, làm giảm chất lượng tốt trước khi vào cơ thể bệnh nhân.Với cùng một lưu lượng đỉnh, người hút nhanh mạnh ngay từ đầu (đạt lưu lượng đỉnh ngay từ đầu) sẽ tạo năng lượng xoáy tốt hơn và đưa thuốc vào đường hô hấp tốt hơn người hút mạnh từ từ và đạt lưu lượng đỉnh ở nửa cuối của thì hít vào (hình 3). 

Hình 3: Cùng một lưu lượng đỉnh nhưng cách hít mạnh ngay từ đầu cho hiệu quả điều trị cao hơn cách hút mạnh tăng dần.^[27]

Một tổng quan các nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 9-94% bệnh nhân không hút đúng kỹ thuật. Sai sót thường gặp nhất là không thở ra trước khi hít vào, không nín thở sau khi hít vào, đặt dụng cụ sai vị trí và hút vào không đủ sức.^[26]

3.3 Bình hít hạt mịn (Respimat)

Bình hít hạt mịn là một phát minh mới đây với tên gọi Respimat. Respimat không có chất đẩy và không cần lực hút để lấy thuốc. Thuốc được tạo ra dưới dạng sương mù do một hệ thống đẩy bằng lò xo biến thuốc từ dạng lỏng thành dạng khí.^[29] Respimat có thời gian phóng thích thuốc kéo dài với tốc độ đám mây khí dung thấp. Đặc tính này giúp cho bệnh nhân dễ phối hợp động tác ấn và hít và giảm được thuốc lắng đọng ở hầu họng đồng thời tăng lượng thuốc vào phổi.^[29] Khó khăn khi sử dụng dụng cụ này và việc bình chứa thuốc chưa được lắp sẵn vào dụng cụ hít nên cần hướng dẫn cho bệnh nhân thực hiện thao tác này. Vì đây cũng là một loại thuốc dạng xịt nên các sai sót hay gặp cũng giống như khi sử dụng MDI là không phối hợp được ấn và hít hay hít quá nhanh.

4. Các tiêu chuẩn chọn dụng cụ hít 

Một trong những yếu tố để xác định bệnh nhân có hít đúng kỹ thuật được hay không là xem khả năng tạo ra lưu lượng hít vào (cách hít) và khả năng ấn hít đồng bộ của họ.

Những bệnh nhân có xu hướng hít vào nhanh thì có lẽ nên chỉ định DPI còn những người có xu hướng hít chậm mà có thể phối hợp ấn hít tốt thì dùng MDI hay respimat. Nếu người có xu hướng chậm mà không có khả năng ấn hít tốt thì có thể sử dụng MDI kết hợp buồng đệm (xem bảng 2). Trong trường hợp có chỉ định cho bệnh nhân dùng bình hít dạng bột khô mà không rõ bệnh nhân hít có đủ lực hay không thì có thể dùng dụng cụ thử để kiểm tra. Ở Việt Nam hiện chỉ có một dụng cụ thử duy nhất là Turbohaler Twister dùng để thử xem bệnh nhân có sử dụng được turbohaler hay không. Dụng cụ này được gắn còi bên trong và khi bệnh nhân hít được một lưu lượng lớn hơn 30 lít/phút thì còi sẽ kêu. Những bệnh nhân dù đã cố gắng hết sức mà không hút kêu được dụng cụ này sẽ không sử dụng được turbohaler. Điều cần lưu ý rằng không phải lực hút của bệnh nhân luôn hằng định mà thay đổi theo tình trạng bệnh của họ. Có thể trong cơn hen nặng, những người trước đây sử dụng hiệu quả dụng cụ này (hút kêu còi) thì nay không sử dụng được hay ngược lại, một bệnh nhân ở một giai đoạn nào đó không đủ lực để hít nhưng sau đó tình trạng bệnh tốt hơn họ lại sử dụng được dụng cụ này. Khi cho bệnh nhân thử còi, chúng ta nên lưu ý tiếng còi phải kêu ngay từ đầu của thì hít vào thì như thế mới là hít đúng kỹ thuật (như hình 3). Mặc dù đòi hỏi lực hút > 30 lít/phút và tốt nhất 60 lít/phút nhưng đa số bệnh nhân hen và COPD kể cả khi vào đợt cấp vẫn đủ sức để tạo ra lưu lượng hít vào này. Các dụng cụ thử để đánh giá lưu lượng hít vào tối thiểu của các loại bình hít bột khô khác hiện có trên nhiều nước như dụng cụ huấn luyện hít Accuhaler của hang Vitalograph (Ennis, Ireland) với lưu lượng tối thiểu 30 lít/phút. Đối với dụng cụ MDI thì hiện có dụng cụ còi 2 tiếng - 2-Tone Trainer® (Canday Medical Ltd, UK) giúp bệnh nhân tập hít đúng. Hai loại dụng cụ thử này hiện chưa có tại Việt Nam.

Trong thực tế, mặc dù bệnh nhân không thể tạo được lưu lượng tối ưu nhưng nếu sử dụng đúng một dụng cụ nào đó thì vẫn có hiệu quả lâm sàng dù hiệu quả đó chưa phải là lớn nhất. Như một ví dụ ở phần trên, trong một nghiên cứu khi lưu lượng hít vào qua turbohaler là 36 lít/phút thì có 15% lượng thuốc vào phổi còn nếu lưu lượng tăng lên 56 lít/phút thì có đến 28% lượng thuốc đi vào phổi.^[10] Bảng 1 sau đây mô tả lưu lượng hít vào có thể tạo ra hiệu quả lâm sàng của một số loại dụng cụ.

Bảng 1: Lưu lượng có thể tạo hiệu quả lâm sàng của các loại dụng cụ hít.^[31]

Khi lựa chọn dụng cụ hít thích hợp cho bệnh nhân, rất nhiều yếu tố được đem ra đánh giá trong đó có 2 yêu tố quan trong nhất là xu hướng hít nhanh (>30lít/phút) hay chậm (<30 lít/phút) và khả năng phối hợp đồng bộ ấn và hít của bệnh nhân. Bảng 2 mô tả sự lựa chọn dụng cụ xông hít thích hợp cho bệnh nhân dựa vào 2 tiêu chí này.

Bảng 2: Lựa chọn dụng cụ hít dựa vào xu hướng hít và khả năng phối hợp đồng bộ ấn và hít của bệnh nhân. ^[32]

Để đảm bảo bệnh nhân hít thuốc đúng kỹ thuật, nhân viên y tế cần biết được các thao tác sai hay gặp với các loại dụng cụ khác nhau để kiểm tra lại bệnh nhân mỗi khi thăm khám như bảng 3. 

Bảng 3: Những thao tác sai đối với từng loại dụng cụ. ^[33] 

Ghi chú: *: các lỗi hay gặp; @: khi hít với handihaler; $: không mở được vale một chiều của buồng đệm; #: không đủ lực để tách thuốc ra khỏi chất chuyên chở và lấy thuốc ra khỏi dụng cụ

6. Kết luận

Thuốc sử dụng đường xông hít với tác dụng kháng viêm và dãn phế quản hiện là các loại thuốc hiệu quả nhất để điều trị bệnh hen và COPD trên thế giới. Sử dụng đúng kỹ thuật các loại dụng cụ hít sẽ tối ưu hoá quá trình điều trị và giảm tác dụng phụ của thuốc. Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thuốc đúng kỹ thuật kèm kiểm tra đánh giá xem họ đã thực hành đúng chưa là yếu tố quan trọng góp phần quản lý thành công các bệnh hen và COPD. Việc lựa chọn dụng cụ hít phù hợp cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thuốc sẵn có hay không, xu hướng bệnh nhân hít chậm hay hít nhanh, động tác ấn và hít có được sử dụng đồng bộ, bệnh nhân có đạt được lưu lượng hít tối thiểu và không bỏ qua sự lựa chọn của bệnh nhân.

Phát hiện và điều chỉnh những kỹ thuật sai cũng là phần thiết yếu trong quản lý hen và COPD. Trong các hướng dẫn điều trị hen và COPD, trước khi cho rằng một phát đồ điều trị là kém hiệu quả và cần chuyển sang một phát đồ mới thì việc đầu tiên được khuyên làm là xem thử bệnh nhân đã hít đúng kỹ thuật hay chưa. Để làm được điều này cũng như để hướng dẫn bệnh nhân hít đúng kỹ thuật thì người thầy thuốc cần nắm rõ các nguyên lý cơ bản về lắng đọng thuốc và cấu tạo của từng loại dụng cụ hít.

Ths. BS. Nguyễn Như Vinh 
Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh

Tài liệu tham khảo

1. Newman SP. Aerosol deposition considerations in inhalation therapy. Chest 88(Suppl. 2),152S–160S (1985).

2. Bell J. Why optimise inhaler technique in asthma and COPD? Br. J. Prim. Care Nurs. 2,37–39 (2008).

3. Tayab, Z. R. and G. Hochhaus (2005). "Pharmacokinetic/pharmacodynamic evaluation of inhalation drugs: application to targeted pulmonary delivery systems." Expert Opin Drug Deliv 2(3): 519-532.

4. Everard ML. Guidelines for devices and choices. J. Aerosol Med. 14(Suppl. 1),S59–S64 (2001).

5. Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of beta2-agonist particle size. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 172(12),1497–1504 (2005).

6. Haughney J, Price D, Barnes NC, Virchow JC, Roche N, Chrystyn H. Choosing inhaler devices for people with asthma: current knowledge and outstanding research needs. Respir. Med. 104(9),1237–1245 (2010).

7. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC et al. Inflammation of small airways in asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 100(1),44–51 (1997).

8. Anden Burgt JA, Busse WW, Martin RJ, Szefler SJ, Donnell D. Efficacy and safety overview of a new inhaled corticosteroid, QVAR (hydrofluoroalkane-beclomethasone extrafine inhalation aerosol), in asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 106(6),1209–1226 (2000).

9. Leach C, Colice GL, Luskin A. Particle size of inhaled corticosteroids: does it matter? J. Allergy Clin. Immunol. 124(6 Suppl.),S88–S93 (2009).

10. Borgstrom L, Bondesson E, Moren F, Trofast E, Newman SP. Lung deposition of budesonide inhaled via Turbuhaler: a comparison with terbutaline sulphate in normal subjects. Eur. Respir. J. 7(1),69–73 (1994).

11. Al-Showair RA, Tarsin WY, Assi KH, Pearson SB, Chrystyn H. Can all patients with COPD use the correct inhalation flow with all inhalers and does training help? Respir. Med. 101(11),2395–2401 (2007).

12. Al-Showair RA, Pearson SB, Chrystyn H. The potential of a 2Tone Trainer to help patients use their metered-dose inhalers. Chest 131(6),1776–1782 (2007).

13. Nimmo CJ, Chen DN, Martinusen SM, Ustad TL, Ostrow DN. Assessment of patient acceptance and inhalation technique of a pressurized aerosol inhaler and two breath-actuated devices. Ann. Pharmacother. 27(7–8),922–927 (1993).

14. Chrystyn H, Price D. Not all asthma inhalers are the same: factors to consider when prescribing an inhaler. Prim. Care Respir. J. 18(4),243–249 (2009).

15. Newman SP, Pavia D, Garland N, Clarke SW. Effects of various inhalation modes on the deposition of radioactive pressurized aerosols. Eur. J. Respir. Dis. Suppl. 119,57–65 (1982).

16. Pedersen S, Hansen OR, Fuglsang G. Influence of inspiratory flow rate upon the effect of a Turbuhaler. Arch. Dis. Child. 65(3),308–310 (1990).

17. Lavorini F, Corrigan CJ, Barnes PJ et al. Retail sales of inhalation devices in European countries: so much for a global policy. Respir. Med. 105(7),1099–1103 (2011).

18. HoS F, OMahony MS, Steward JA, Breay P, Burr ML. Inhaler technique in older people in the community. Age Ageing 33(2),185–188 (2004).

19. Crompton GK. Problems patients have using pressurized aerosol inhalers. Eur. J. Respir. Dis. Suppl. 119,101–104 (1982).

20. Allen SC, Prior A. What determines whether an elderly patient can use a metered dose inhaler correctly? Br. J. Dis. Chest 80(1),45–49 (1986).

21. Chapman KR, Love L, Brubaker H. A comparison of breath-actuated and conventional metered-dose inhaler inhalation techniques in elderly subjects. Chest 104(5),1332–1337 (1993).

22. Al-Showair RA, Pearson SB, Chrystyn H. The potential of a 2Tone Trainer to help patients use their metered-dose inhalers. Chest 131(6),1776–1782 (2007).

23. Newman SP. Spacer devices for metered dose inhalers. Clin. Pharmacokinet. 43(6),349–360 (2004).

24. Brown PH, Blundell G, Greening AP, Crompton GK. Do large volume spacer devices reduce the systemic effects of high dose inhaled corticosteroids? Thorax 45(10),736–739 (1990).

25. Bloomfield P, Crompton GK, Winsey NJ. A tube spacer to improve inhalation of drugs from pressurised aerosols. Br. Med. J. 2(6203),1479(1979).

26. Gabrio BJ, Stein SW, Velasquez DJ. A new method to evaluate plume characteristics of hydrofluoroalkane and chlorofluorocarbon metered dose inhalers. Int. J. Pharm. 186(1),3–12 (1999).

27. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FHC, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331.

28. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC et al. Effect of incorrect use of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD. Respir. Med. 102(4),593–604 (2008).

29. Dalby R, Spallek M, Voshaar T. A review of the development of Respimat Soft Mist Inhaler. Int. J. Pharm. 283(1–2),1–9 (2004).

30. Douglas S. Gardenhire et al. A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition. 2013.
    http://www.aarc.org//app/uploads/2015/04/aerosol_guide_rt.pdf. Truy cập 22/05/2014.

31. Chodosh S, Flanders JS, Kesten S, Serby CW, Hochrainer D, Witek TJ Jr. Effective delivery of particles with the HandiHaler dry powder inhalation system over a range of chronic obstructive pulmonary disease severity. J. Aerosol Med. 14(3),309–315 (2001).

32. Voshaar T, App EM, Berdel D et al. [Recommendations for the choice of inhalatory systems for drug prescription]. Pneumologie 55(12),579–586 (2001).

33. Newman SP. Inhaler treatment options in COPD. Eur Respir Rev 2005; 14: 96, 102–108.

1 MDI: Metered Dose Inhaler; pMDI: pressured MDI

• Trang trước
• Trang sau